北京市东城区社区动脉粥样硬化性心血管疾病患者他汀类药物应用的现况研究

徐薇(通讯作者) 刘伟信 钱晨光 翟亚川 王秋华 佀燕云 冀巍

100010北京市东城区社区卫生服务管理中心1

100050北京市东城区天坛社区卫生服务中心2

临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建手术、卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或动脉粥样硬化性外周动脉疾病，其病理基础为动脉粥样硬化[1]。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，以动脉粥样硬化为基础的动脉粥样硬化性疾病的发病率和死亡率正在逐年升高，ASCVD目前是威胁全球人类的主要致死和致残原因。他汀类药物通过降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，可明显减少动脉粥样硬化疾病患者的主要心脑血管事件和病死率，是治疗动脉粥样硬化性心血管病的基石，已被多项国内外大型临床试验研究所证实[2]。2016年中国成人血脂异常防治指南指出ASCVD患者为极高危人群，建议ASCVD患者的LDL-C控制于＜1.8 mmol/L，强调他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，ASCVD患者不仅要尽早使用他汀类药物，而且还要坚持长期使用[3]。随着分级诊疗的开展，社区即将成为对ASCVD人群进行Ⅱ级预防的主战场，而社区ASCVD人群使用他汀药物的现况如何，他汀药物的依从性如何，如何解决，都有待进一步研究。

资料与方法

2018年4-7月采用方便抽样的方法从东城区社区卫生服务站16 家和1 个社区卫生服务中心筛选ASCVD 患者1 030例。⑴入选标准：①至少有明确的下列病史中的1 项：心肌梗死；稳定或不稳定心绞痛；急性冠脉综合征；冠脉或其他血管重建手术；缺血性脑卒中/TIA；外周动脉粥样硬化性疾病；其他动脉粥样硬化性疾病(肾动脉粥样硬化/继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤/颈动脉斑块致管腔狭窄≥50%)。②年龄18～90 岁的成年人。⑵排除标准：①明确的慢性肝病病史或严重肾功能不全；②既往精神疾患及严重认知功能障碍者。

研究方法：对符合入选标准者，征求其同意并签署知情同意书后，由经过统一培训的调查员进行问卷调查。

结 果

基本人口学资料：从2018年4-7月在东城区1 家社区卫生服务中心和16 家社区卫生服务站入选ASCVD 患者1 030例，平均年龄(68.09±0.29)岁，其中知道自己血脂水平504 例(48.9%)，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，见表1。

他汀应用的现状：1 030 例患者中，其中他汀从未应用过83 例(8.1%)，依从性差302例(29.3%)，其中包括漏服145例(14.1%)，自己增减剂量55 例(5.3%)，停药102 例(9.9% )， 依 从 性 好645 例(62.6%)，从病种来看，血运重建术后的患者依从性最好(74.4%)，缺血性脑卒中患者依从性最差(56.7%)，见表2。

在使用过他汀并能记清名称和剂量的937 例患者中进行了他汀使用种类和剂量的调查，显示阿托伐他汀是处方量最大的他汀(63.8%)，见表3。

患者未服用他汀的原因：见表4。

他汀依从性差的原因：从依从性差的ASCVD 患者302 例中，调查他汀依从性差的原因(多选项)，第1位是记忆力差(49%)，其次为血脂正常(20.2%)和担心不良反应(16.9%)，见表5。

依从性差的其他原因包括外出3例，不爱吃3例，换用中药4例，不方便取药1例，换用依折麦布1例，换用苯扎贝特1例。

讨 论

该研究是一项基于社区层面的ASCVD 人群他汀应用的横断面调查研究，共调查患者1 030例，从患者的基本情况、未曾服用他汀的原因以及依从性差的原因均有涉及。

他汀类药物除了降低低密度脂蛋白外，还有改善血管内皮功能、减少血小板聚集、抗炎、保护神经等作用[4]，它在预防动脉粥样硬化心血管疾病中的地位毋庸置疑。然而现实世界中他汀的使用情况却不尽人意，一项系统回顾研究指出，自行减量和减少服用次数的患者达50%，停药率达15%～75%，多数高于50%，一项长期的他汀依从性研究发现5年后患者坚持服用他汀类药物仅52%[5]。我们调查的1 030例患者中，其中他汀从未应用过83 例(8.1%)，依从性差302 例(29.3%)，依从性好645 例(62.6%)，虽然较2011年国内三级医院进行的动脉粥样硬化他汀使用率40.4%有明显改善[6]，但也仅有48.9%的患者知道自己的低密度脂蛋白值，低密度脂蛋白平均值(2.70±0.79)mmol/L，也远高于极高危人群的达标值＜1.8 mmol/L水平。进一步分析他汀未使用和依从性差的原因并总结如下：①医生因素：未服用他汀的ASCVD患者中有21.7%由于就诊时医生从未推荐过，说明从指南到实践还是有一定的距离，需要基层医生不断提高自己的业务水平，不光是照方抓药，还需根据指南规范用药。一项国外的研究指出，把不同科室的医生开具的他汀患者的依从性做比较，依从性最高的为基本医疗的提供者即为全科医生，其次为心内科医生[7]，这说明全科医生在提高药物依从性方面还是比较有优势的。另外，有研究表明在疾病治疗的早期接受经常的随访和监测血脂可提高对他汀药物的依从性[8]，这可以给我们临床医生提供一个提高依从性的方法。②患者因素：位于他汀依从性差的原因第一位是记忆力差(49%)，这也不难理解，ASCVD 患者往往年龄较大，并合并有多种疾病，用药种类多而复杂，病程长后自我管理容易放松，使得很难规律坚持用药，这需要医生和患者每次随访能有很好的沟通，加强随访和监督，将服药与日常生活中的事情联系起来可避免遗忘，并争取获得家庭上的支持，帮助患者或者提醒患者坚持服药。③健康教育因素：从未服用他汀药物的ASCVD 患者中54.2%认为血脂不高没有必要应用他汀，19.3%担心他汀的不良反应，以及他汀依从性差者中20.2%的患者认为血脂正常了就可以停药，16.9%的患者因为担心不良反应而减药或者停药，不难看出对他汀药物的正确宣传教育还不够。我们在今后的健康教育中还需加强宣传他汀类药物除了降脂之外还有其他预防动脉粥样硬化疾病的作用，强调血脂降至正常后还需坚持服用。另外，在临床常用剂量范围内，长期使用他汀安全性良好，肌病等严重不良反应的发生率低，而且一旦出现，只要及时停药，也不会造成不良影响。对于担心不良反应的患者，监测肝功和肌酶，准确评估异常是否由他汀类药物引起，评价患者治疗的风险获益比，也可消除患者对他汀不良反应的担心。

表1 调查对象的基本人口学资料

表2 各类ASCVD疾病患者他汀应用的现状[n(%)]

综上所述，尽管他汀类药物对预防动脉粥样硬化疾病的疗效和安全性已被大量研究所证实，并已被国内和国外指南所推荐，但实际的应用并不尽人意，因此如何缩小临床与指南的差距还需多方努力。

表3 他汀类药物服用的种类及剂量(±s)

表3 他汀类药物服用的种类及剂量(±s)

种类 平均剂量(mg) 占所用他汀药物的百分比(%)辛伐他汀 20.85±0.73 10.0阿托伐他汀 17.56±0.22 63.8瑞舒伐他汀 9.67±0.39 14.4匹伐他汀 2.96±0.40 8.2氟伐他汀 53.33±13.33 0.3洛伐他汀 15.00±5.00 0.2普伐他汀 28.93±2.43 3.0

表4 未服用他汀的原因

表5 依从性差的原因