早期负性生活事件对成人肠易激综合征发病的影响
2019-05-05王小美董智瑀展婷婷姜元喜许树长
王小美 董智瑀 展婷婷 姜元喜 陈 莹 许树长#
同济大学附属同济医院消化内科1(200065) 上海市松江区泗泾医院急诊科2
背景:肠易激综合征(IBS)是一种临床常见的功能性肠病。既往研究显示,早期负性生活事件(EALs)与IBS的发生密切相关,但国内相关研究报道较少。目的:初步探讨儿童期虐待这一EALs对成人IBS发病的影响。方法:收集2017年10月—2018年4月同济大学附属同济医院确诊IBS患者56例(病例组),同期健康体检者50名作为对照组,采用儿童期虐待问卷(CTQ)和健康调查简表(SF-36)评估两组人群的EALs发生情况和生活质量,并进一步采用IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)、SF-36、IBS生活质量量表(IBS-QOL)对经历与未经历儿童期虐待IBS患者进行评估、比较。结果:病例组CTQ总分和儿童期受虐率均显著高于对照组(P<0.05),SF-36躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、精神健康维度评分显著低于对照组(P<0.05)。经历儿童期虐待IBS患者的IBS-SSS评分显著高于未经历儿童期虐待者(P<0.05),SF-36生理机能、健康状况、精力、社会功能、精神健康维度评分、IBS-QOL焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、社会反应、性行为、人际关系维度评分显著差于未经历儿童期虐待者(P<0.05)。结论:EALs与成人IBS发病有明显联系,并对发病后的症状严重程度、患者生活质量和社会功能有显著影响。
肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种临床常见的功能性胃肠病(functional gastro-intestinal disorders, FGIDs),主要表现为反复发作的腹痛,伴排便频率和(或)粪便性状改变。据估计,工业化国家一般人群IBS患病率在10%~15%[1],中国人群IBS总体患病率约为6.5%[2]。关于IBS的病因,目前尚不完全清楚,普遍认为遗传因素、肠黏膜低度炎症、饮食因素、精神应激、内脏高敏感等多个因素共同介导了IBS症状的产生。近年来,随着研究的深入以及医学模式的转变,人们逐渐认识到社会心理因素与FGIDs密切相关[3-5]。早期负性生活事件(early adverse life events, EALs)系指个体出生早年所经历的不良生活事件,如童年被忽视、丧失亲人、受虐待、生活环境恶劣、物质滥用、贫穷等[6]。实验研究[7]表明,母婴分离大鼠成年后易出现内脏高敏感并致IBS发生,但国内关于EALs与IBS的临床研究较少。本研究通过对IBS患者进行问卷调查,初步探讨作为EALs之一的儿童期虐待对成人IBS发病的影响。
对象与方法
一、研究对象
连续纳入2017年10月—2018年4月在同济大学附属同济医院门诊就诊并确诊为IBS的成人患者。纳入标准:①符合IBS罗马Ⅳ诊断标准:反复发作的腹痛,近3个月平均每周至少发作1 d,伴有以下2项或2项以上:腹痛与排便相关;伴有排便频率改变;伴有粪便性状改变。诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上标准[8]。②完善胃镜和结肠镜检查。③年龄>18岁。排除标准:糖尿病、甲状腺功能亢进、胃肠道肿瘤、消化性溃疡、炎症性肠病、胃肠道或妇科手术史、严重心肺疾病、最近3个月服用过非甾体消炎药(NSAIDs)、糖皮质激素等影响胃肠道分泌、运动的药物。结果共56例IBS患者纳入研究(病例组),其中男性23例,女性33 例,年龄18~76岁,平均(45.6±13.4)岁。同期50名健康体检者作为对照组(体检项目包括结肠镜检查,排除标准同病例组),其中男性 31例,女性 19例,平均年龄(49.4±8.4)岁。研究方案经同济大学附属同济医院伦理委员会审核批准,被调查者均签署知情同意书。
二、方法
被调查者入组后在相关人员的指导下完成以下问卷或量表。病例组完成1~4,对照组完成1~2。评定者经统一培训,一致性检验κ值>0.85。研究中儿童期定义:按照联合国《儿童权利公约》界定为18岁以下的任何人。
1. 儿童期虐待问卷(Childhood Trauma Ques-tionnaire, CTQ):该量表由28个条目组成,含5个临床分量表:情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视,每个分量表含5个条目,各条目均采用五级评分,按发生频率依次分为从不(1分)、偶尔(2分)、有时(3分)、经常(4分)、总是(5分)。单个分量表得分为5~25分,量表总分为25~125分。另有3个条目作为效度评价[9]。儿童期受虐定义:CTQ总分≥50分[10];或情感虐待分量表≥13分,或躯体虐待分量表≥10分,或性虐待分量表≥8分,或情感忽视分量表≥15分,或躯体忽视分量表≥10分[11]。以上6项中满足任意一项,即定义为儿童期受虐。
2. 健康调查简表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36):该量表由36个问题组成,包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康和健康变化九个维度,每一维度含 2~10个条目,每一条目有 2~6个级别的选项,对应相应评分。按量表积分法则得出总分,对生理和心理进行综合评估,全面概括被调查者的生存质量[12]。
3. 肠易激综合征症状严重程度量表(Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System, IBS-SSS):该量表采用视觉模拟评分,从腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便习惯满意度和生活干扰程度五个方面,对IBS患者的症状严重程度进行评估。总分500 分,轻度75~175分,中度175~300分,重度>300分[13]。
4. 肠易激综合征生活质量量表(Irritable Bowel Syndrome Quality Of Life, IBS-QOL):该量表由焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、食物逃避、社会反应、性行为和人际关系八个维度共34 个条目组成,每个条目分为 1~5级,分别对应1~5 分,分值总和后转化为百分制,分值越高,提示被调查者生活质量越差[14]。
三、统计学分析
结 果
一、一般资料
病例组女性占比高于对照组(P<0.05),两组间年龄、体质指数(BMI)、教育情况、经济情况、家庭情况等指标差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。
二、儿童期受虐情况
病例组CTQ总分为57.8±21.3,明显高于对照组的38.0±12.6,差异有统计学意义(P<0.05);两组在情感虐待、躯体虐待、性虐待、躯体忽视维度方面亦显示出显著差异(P均<0.05)。病例组儿童期受虐者占比明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
三、总体生存质量
在SF-36量表各维度中,病例组与对照组间躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康六个维度评分差异有统计学意义(P<0.05),病例组除情感职能评分明显高于对照组外,另五个维度评分均明显低于对照组(表3)。
四、病例组经历与未经历儿童期虐待者比较
病例组按是否经历儿童期虐待(CTQ评分标准)分为2组:A组(39例)为经历儿童期虐待者,B组(17例)为未经历儿童期虐待者,进一步对其症状严重程度和生活质量进行评估、比较。
表1 病例组与照组一般资料比较
1. 症状严重程度:A组IBS-SSS评分明显高于B组,差异有统计学意义(255.9±55.7对205.9±48.9,t=3.20,P=0.002)。
2. 生活质量:在SF-36量表各维度中,A组与B组间生理机能、健康状况、精力、社会功能、精神健康五个维度评分差异有统计学意义,A组评分明显低于B组(P<0.05)(表4)。在IBS-QOL量表各维度中,A组与B组间焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、社会反应、性行为、人际关系七个维度评分差异有统计学意义,A组评分明显高于B组(P<0.05)(表5)。
讨 论
IBS是消化科门诊常见的FGIDs之一,其病因复杂,症状产生可能与多种病理生理学机制有关,目前尚缺乏统一认识[15]。研究显示IBS是一种典型的心身疾病,社会心理因素为其病理机制中的重要环节,同时也是重要的诱发因素[3-5]。EALs作为社会心理因素之一,近年来逐渐为广大学者所关注。一项关于IBS与EALs关系的研究[16]显示,EALs与IBS的发生密切相关,IBS患者经历儿童期虐待的比例显著高于对照组,其中情感虐待是IBS的最强预测因子。另一项研究[17]对IBS患者和健康对照者进行胃肠道症状、心理症状、EALs评估并检测其内脏刺激前后的唾液激素水平,发现两组中经历EALs者内脏刺激后的激素水平与未经历EALs者相比增高显著,提示下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴对内脏刺激的高反应性与EALs有关,HPA轴可能参与了EALs诱发IBS的机制。这一发现从生理学角度证明了EALs对IBS发生的影响。本研究结果显示,IBS患者反映儿童期受虐情况的CTQ总分和情感虐待、躯体虐待、性虐待、躯体忽视维度评分均显著高于对照组,儿童期受虐率亦显著高于对照组,与既往研究结果相符,提示EALs与IBS的发生存在一定联系。
表2 病例组与对照组儿童期受虐情况比较
表3 病例组与对照组总体生存质量比较
表4 经历与未经历儿童期虐待IBS患者总体生存质量比较
表5 经历与未经历儿童期虐待IBS患者生活质量比较
IBS患者的生活质量和社会功能均明显下降[1]。相关系统综述显示,使用SF-36量表进行评估,与非IBS对照组相比,IBS患者各维度评分均显著降低[18]。本研究亦发现IBS患者SF-36量表躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、精神健康维度评分显著低于对照组,证实IBS可影响患者的生活质量和社会功能。
儿童期虐待作为EALs的重要组成部分之一,是一个全球性的公共卫生问题,对个体的躯体和心理发育存在即时、近期和远期影响。CTQ是目前各国普遍接受的测量儿童期虐待的工具之一,有着良好的信度和效度[9],故本研究采用CTQ作为EALs的调查工具。调查结果显示,IBS患者儿童期受虐率显著高于对照组;同时在IBS组内,经历儿童期虐待者无论是反映症状严重程度的IBS-SSS评分,还是反映生活质量和社会功能的SF-36量表生理机能、健康状况、精力、社会功能、精神健康维度评分、IBS-QOL量表焦虑不安、行为障碍、躯体意念、健康忧虑、社会反应、性行为、人际关系维度评分,均显著差于未经历儿童期虐待者,提示EALs与成人IBS发病有明显联系,并对发病后的症状严重程度、患者生活质量和社会功能有显著影响。
随着研究的不断深入,IBS与精神心理因素之间的关系已得到进一步明确。对于有受虐经历的儿童,应及时给予心理干预和疏导,以期最大限度地降低负性生活事件对个体身心发育的影响,进而降低未来IBS的发病率。同时在成长过程中,应密切关注其胃肠道症状的出现以及对生活质量、社会功能的影响,并及时给予相应治疗减轻胃肠道症状,以提高生活质量,改善社会功能。
本研究的不足之处主要在于样本量较小,以及问卷调查主观性较强,被调查者往往因文化程度、地域差异等因素导致对问卷内容的理解不同,易造成偏倚。今后的研究拟纳入更多病例,并在问卷调查的基础上结合客观指标,使结果更为可靠。本研究中由SF-36、IBS-QOL量表所反映的儿童期受虐经历对IBS患者生活质量和社会功能的影响,各维度所受影响存在差异,今后研究亦需对此作进一步分析和探讨。