经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗退行性腰椎管狭窄症的效果

杨学军 陈晓东 蔚辰强 舒高 梁鹏展

[摘要]目的 探讨经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗退行性腰椎管狭窄症的效果。方法 选取我院2015年1月～2017年3月收治的35例退行性腰椎管狭窄症患者作为研究对象，根据治疗方案的不同分为观察组（19例）与对照组（16例）。观察组进行经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗，对照组进行传统椎板切除减压术治疗，比较两组的治疗效果[包括数字法疼痛评估法（NRS）评分和Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）指数]、手术相关情况（包括术中出血量、住院时间及并发症情况）。结果 观察组治疗后1个月、1年的NRS评分、ODI指数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 退行性腰椎管狭窄症治疗中应用经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗安全有效，能有效缓解患者的相关症状。

[关键词]退行性腰椎管狭窄症;经皮全脊柱内镜下精准减压术;症状;效果

[中图分类号] R684.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0062-03

腰椎管狭窄症是因为脊柱处黄韧带发生增厚增生、小关节增生向内聚集、椎间盘突出、骨性退变等引起的腰椎中央管、神经管、侧隐窝狭窄，进而压迫了脊柱中间神经根，最终引起相关的神经功能障碍[1]。退行性病变导致的腰椎管狭窄是最常见的类型，退行性腰椎管狹窄症（DLSS）的治疗方法有保守治疗与手术治疗，常用的手术治疗方案是传统后路椎板切除减压术，其能有效减轻狭窄椎管内的压力，缓解相关症状，但是大量研究显示，传统椎板切除减压术破坏了腰椎的正常结构，不利于脊柱的稳定性，术后有可能出现脊柱融合失败、腰椎不稳等[2-4]。近年来微创技术在脊柱手术中得到推广应用，本研究旨在探讨经皮全脊柱内镜下精准减压术对于DLSS的作用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2017年3月我院脊柱外科收治的35例DLSS患者作为观察对象，根据治疗方案的不同分为观察组（19例）与对照组（16例）。观察组中，男13例，女6例;年龄56.37～69.24岁，平均（60.24±5.71）岁;病程1～7年，平均（3.72±1.51）年;症状中，单侧下肢症状者14例，双侧下肢症状者5例;病变部位中，L2～3 2例，L3～4 1例，L4～5 10例，L5～6 6例。对照组中，男11例，女5例;年龄53.11～68.41岁，平均（61.21±5.34）岁;病程0.5～8.0年，平均（4.67±1.34）年;症状中，单侧下肢症状者13例，双侧下肢症状者3例;病变部位中，L2～3 1例，L3～4 1例，L4～5 9例，L5～6 5例。纳入标准：①CT或MRI检查可发现明显的腰椎管狭窄;②患者均有不同程度的腰痛，可伴有间歇性跛行;③经保守治疗无效;④符合手术指征;⑤经我院医学伦理委员会批准同意。排除标准：①腰椎管严重狭窄，出现腰椎滑脱;②严重心、肺、肝、肾功能不全;③躁动、精神异常等不能正常配合者;④既往腰椎骨折史、手术史;⑤病变类型属于先天发育性腰椎管狭窄。两组患者的年龄、性别、症状发生位置、椎管病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者给予传统椎板切除减压术，CT下确定病变位置，患者取俯卧位，消毒，铺洞巾;在病变位置于体表投影处进行4～7 cm长与中线纵行的手术切口;依次切开棘上韧带边缘处的皮肤、皮下组织及筋膜，分离症状侧的骶棘肌，暴露椎板;切除部分椎板，骨蜡止血;切除黄韧带增生组织及关节突;潜行扩大侧隐窝，显露神经根;切除突出的椎间盘及椎体骨赘，注意保护神经根;逐层缝合[5-7]。

观察组患者给予经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗。硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，屈膝屈髋，消毒;C形臂X线机引导下利用18号穿刺针在病变部位椎间隙体表投影正中线旁的6～10 cm处进行经皮穿刺，直达关节突表面;导丝经穿刺针进入，拔除穿刺针，导棒经导丝置入，放置孔内镜;抵达目标部位，磨钻磨除增生骨质，髓核钳辅助进行非骨性增生物质的清除，其他致压物利用射频消融术清除;探查椎管内容积;注入倍他米松;清理椎间盘突出部位;逐步退出器械;加压包扎[8-10]。

1.3观察指标

比较两组的治疗效果、手术相关情况，治疗效果包括数字法疼痛评估法（numerical rating scale，NRS）评分、Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）指数。NRS评分总分10分，分数越高疼痛越重;ODI指数分值越高功能障碍越严重。手术相关情况包括术中出血量、住院时间及并发症情况，并发症包括手术切口感染、神经损伤及硬膜囊撕裂。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗效果的比较

治疗前，两组患者的NRS评分及ODI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月及1年，两组患者的NRS评分、ODI指数均较治疗前有明显缓解，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后1个月及1年的NRS评分、ODI指数较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组手术情况的比较

观察组的术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症情况的比较

观察组患者的并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

根据病因不同，DLSS分为先天发育性及后天获得性，前者较为少见，后者中最常见的是腰椎退行性病变引起的腰椎管狭窄。DLSS患者表现为逐渐加重的腰痛，在活动后可以缓解，但活动过久反而致使腰痛加剧。间歇性跛行是指患者行走较短距离时即会出现下肢乏力、酸胀、疼痛甚至步态不稳等表现，休息后可缓解，再次行走时仍会疼痛，患者在行走过程中，人体不自觉地前倾，以缓解黄韧带折叠、扩大椎管内容积来减轻疼痛。腰椎管狭窄严重时，马尾神经受到压迫，患者可出现会阴麻木、大小便失禁、性功能障碍等[11-12]。DLSS相关症状严重影响了患者的工作、家庭生活，降低了患者的生活质量。

随着全球经济的发展，各种高科技材料应用于临床，各类微创技术得到改进，逐渐发展成熟，脊柱微创技术同步发展。经皮全脊柱内镜下精准减压术原型为脊柱内镜，应用于腰椎间盘突出的治疗后逐步进行相关技术的改进，发展为内镜技术等，扩大了适用范围，具有更精确的靶向治疗效果。随着椎间孔镜技术的完善，各类椎间盘突出均能得到良好的治疗，其在有效进行椎间孔内减压后还能扩大椎间孔容积。逐级环踞系统的发明使器械及内镜能直接进入目标椎管内，减少了在椎间的探查与剥离过程[13-14]。一系列技术的发明、发展完善了经皮全脊柱内镜下精准减压术技术，在进行有效减压后，最大程度上保留脊柱的正常结构，减少韧带、肌肉等分离时形成的创伤。

经皮全脊柱内镜下精准减压术在操作过程中依据患者腰椎骨实际狭窄情况进行相应的手术操作，对于狭窄位置于腰椎骨神经根入口区的患者利用磨钻磨除关节突的内侧面，以达到减压效果;对于狭窄位置于腰椎骨神经根中央区的患者，因相关神经节位于该区，为有效解除神经根的压迫，需要进行精准的切除减压;对于狭窄位置于腰椎骨神经根出口区的患者，切除关节突的外侧面及关节突骨赘[15]。

本研究结果显示，相较于传统椎板切除减压术而言，经皮全脊柱内镜下精准减压术的手术出血量更少（P<0.05），因手术切口小，术后恢复快，住院时间缩短（P<0.05）。通过两种不同的减压术治疗后，患者的疼痛及相关功能障碍均得到明显改善（P<0.05），提示减压术能有效解除病变腰椎间孔内的狭窄，进而解除了神经根的压迫;两组间的比较显示，术后1个月及术后1年，观察组患者的NRS评分及ODI指数均较对照组低，提示就长远效果观察而言，经皮全脊柱内镜下精准减压术依据病情有选择地进行精准减压，减少了切除范围，继而减少了骨结构的破坏，能更有效地缓解患者腰痛，减少功能障碍。在不良反应比较方面，两组的比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能与样本量过少有关，还与比较项目限制有一定的关联，延长观察时间及增加样本量的基础上还可进行术后的脊柱融合情况及椎体失稳的观察。

综上所述，经皮全脊柱内镜下精准减压术治疗能有效改善DLSS症患者的疼痛、间歇性跛行等症状。

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（收稿日期：2018-11-07  本文编辑：祁海文）