基于团队的教学模式在妇产科实习中的应用

狄小丹，郑 峥，郭凯敏，苏向辉，钟俊敏，刘慧姝

(广州市妇女儿童医疗中心,广东 广州 510623)

医学生的培养包括理论学习和临床实践两大部分，临床实践教育作为医学教育的关键部分、重要部分，不仅关系未来医生的培养质量，且为医生培养的关键时期，深刻影响医学生转变为医生的本质飞跃。在实际临床的训练过程中，如何在临床实践中将书本理论知识运用到实际当中，如何全方面提高实习生面对临床病人时的知识转化能力和应对能力，如何通过实践使实习生掌握成为医生的各种技能，都是临床实践中的重要内容。临床实践教学质量的高低，对实习生能否在将来成为合格的医生，能否提高诊疗水平造成显著影响。根据妇产科临床特点，结合既往的培训经验，课题组拟将结合团队合作式教学(Team Based Learning，TBL)与临床情景式教学，于五年制本科生妇产科临床实习教学工作中应用。TBL下临床情景式教学旨在确保医学生的临床实践机会，提高学生学习的积极性及临床思维能力，培养学生的团队合作意识，提高与病患的沟通能力。现将结果报道如下。

一、对象与方法

1.研究对象。选取2016年9月至2017年12月在广州市妇女儿童医疗中心实习的广州医科大学临床医学专业学生60名为研究对象。随机分成两组，实验组为TBL下临床情景式教学组，30名学生；对照组为传统教学组，30名学生。

2.研究方法。实验组按照TBL下临床情景式教学，根据每批次人数不同，按每4-5位组成一个医疗小组，将30名实习生分成7个医疗小组，并为每个组设置组长一名。对照组无分组，30名学生各自学习。

实验组课前通过自主学习、组长组织讨论等形式了解基础理论知识。临床教学过程中，针对具体疾病或情景，医疗小组将面对一名患者及其家属，通过问诊和模拟人身上进行查体，结合病史给出初步诊断，并向患者及家属说明下一步需要做的检查及治疗原则，包括术前谈话、医患关系沟通、应对患者家属言行中的过激行为等。每次课程结束后带教老师根据医疗小组的表现进行点评、归纳和总结，并提出相应需要改进的地方。

对照组采用传统授课模式教学，带教老师给予上理论课，临床提问，并在模拟人身上进行查体。课后完成病历书写、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划等，出科时带教老师给予点评。

3.评价标准。所有学生实习结束后由教研室统一考核评分，进行理论考核和操作考核，对学生进行Mini-CEX和DOPS评分。另外发放调查问卷，了解实习生学习效果、问题理解程度及学习兴趣、学习满意度等。实习结束后根据考核成绩、问卷调查结果等比较两组实习学生临床实习教学效果。

4.统计学处理。数据采用SPSS 18.0统计学软件进行相关处理，计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、研究结果

学生年龄范围19-25岁，通过随机分组的原则，将入组的60名实习生分成两组，每组30人。两组学生一般情况经比较，年龄、性别比例及基础课成绩均无明显差异，两组间具有可比性(见表1)。

表1 两组学生的基本情况对比

通过实习期间的不同教学方法，实验组采用TBL下临床情景式教学，对照组采用传统教学模式，对比两组学生学习效果和满意度，了解新的教学方法是否对教学效果有明显的改善作用，了解学生是否满意新的教学方法。对比两组学生经过实习后进行MiniCEX和DOPS评分的不同情况及出科考核的成绩和学生满意度(见表2)。实验组MiniCEX高于对照组。学生满意度按照0至10分进行打分，最满意为10分。

表2 两组学生学习情况的对比(分)

三、讨论与分析

妇产科学服务对象为妇女、孕产妇这类特殊人群，临床工作中面对的风险较其他学科高，妇产科因此成为医疗纠纷的“重灾区”。女性患者在妇产科所接受的检查均比较私隐，临床教学过程中存在其特殊性[1-2]。一方面，随着社会的发展和社会法制的健全，患者文化水平的全面提高，法律修养和维权意识也非常强烈，使患者愈来愈注重自己就医的知情权和隐私权。基本上没有病人愿意将自己的隐私成为教学内容的进行展示。在这种情况下，患者有权利拒绝参加临床实践的教学活动和研究，如果医生与患者沟通不到位[3]，就可能引发医患纠纷，甚至上升到需法律介入。在妇产科当中更为特殊的是很多患者拒绝男性医生的接诊，又没有相关立法支持，这使得男实习生在妇产科的实习就变得尤为困难。且实习生经验不足，常常会引起患者反感和不适。这对带教老师的要求和医患沟通的层次更高了，临床不但要确保患者的安全和隐私，不能激发医患矛盾，还要做到相应的实习，使得带教困难较加大[3]。另一方面，医学院校不断扩招，学生人员在增加，医院的教学条件虽然也较前有所提高，但总体的教学资源仍不足[4]。如何解决实习带教仍然是医学教育的关键，在此课题当中，应用了标准化病人和模拟人相结合的方法，并利用适当的教学方法，提高教学质量。

临床教学质量是医学院校的生命线，提高临床教学质量是医学生教学工作的重点，也是教学改革的重要目标。随着教学改革的进步，目前“以学生为主体”的教学模式是广大医学教育者探索实践的教改方向[5]。基于团队的教学模式(Team Based Learning，TBL)是一种有助于促进学习者团队协作精神、强调以实践性为特点的新型教学模式。它改变了传统教学模式中教师和学生的角色，强调以学生为主体，教师为主导，学生在教师的引导下自主学习。TBL的另一个特点是以团队为基础，以解决问题为目标，整个教学过程学生参与度高，有利于激发学生的学习兴趣和积极性，因其独特的优势在欧美等发达国家的医学教育中已经得到了广泛的应用，通过实践也收到较好的教学效果[6-9]。在TBL教学过程中利用学生主动学习、多人讨论式学习和沟通互助式学习等多种学习形式，培养学生临床技能，以团队协作为基础，提高学生分析问题、解决问题的能力、团队合作和人际交往等综合素质。

研究结果表明，实验组的出科考试理论成绩高于对照组,且在形成性评价中MiniCEX的评分高于对照组，实验组带教老师在考核过程中明显可见到学生在面对患者更加从容和自信，证明TBL教学法的优势。满意度问卷调查显示，虽然实验组与对照组评分差异未见显著性差异，但具体分数仍稍高于对照组，学生也普遍认为TBL的教学方法能更好的掌握知识。TBL的教学方法，带教老师在课前一到两周将学习内容、学习目标及相应的题目发放给学生，让学生分组进行学习，在组长带领下明确学习目标，通过查阅文献、团队内部相互讨论、总结学习效果、通过带教老师测试后进行难点的精讲等，这些有利于对学生学习兴趣的激发、自主学习能力的提高、培养团队协作意识、提高查阅文献的能力等，对以后的临床应用也起到重要辅助作用。

妇产科实习生临床实践能力的培养是一个复杂的过程，需要结合多个实用的教学方法，通过反复练习，提高学生临床实践操作能力。结合团队的教学模式和标准化病人及情景模拟，全方位对学生进行病例问诊、查体、诊疗等全面锻炼，这些方法能更好地培养学生全方位的能力，使学生能更快融入实践，学习兴趣更浓，学习效率更高，技能水平提高更快。此类团队合作式教学(Team Based Learning，TBL)与临床情景式教学相结合的教学方法对提高妇产科实习质量起到促进作用，值得推广。