一例败毒梭菌引起的气性坏疽病案检验结果解析

邹颜矫 陈宗耀 文元 张姚 何绍平

【摘 要】目的：了解气性坏疽病人临床微生物细菌形态。方法：通过临床一例气性坏疽病人的感染症状及临床表现，对气性坏疽进行认识及其治疗。结果：气性坏疽感染病人应及时截肢并治疗，或者会引起多器官衰竭及危机生命。结论：临床微生物涂片报告可以及时出具病原学诊断报告，为临床医生抢救病人生命争取时间。

【关键词】气性坏疽;感染;开放性;休克;外伤;菌体形态;个案

【中图分类号】 R539

【文献标识码】 A  【文章编号】 1672-3783（2019）04-03-223-01

1 病例分析

患者：女 50岁，入院前3天，左足不慎被瓦砾刮伤，至左足皮肤破损，当即感疼痛，有少量出血，于当地医院进行包扎、输液等治疗（具体不详），局部创面无明显好转，下肢创面逐渐扩大，伴周围皮肤红肿热痛，疼痛逐渐加重，伴恶臭。于2018年9月23日01时41分遂来我院，急诊以“1、左足外伤伴感染。2、糖尿病”收入我院，患者入院时其它体格检查正常。糖尿病（病史10+年，期间使用诺和锐降糖），入院是血糖为26mmol/L。2 辅助检查

血常规：WBC：7.83×10 ﹣9/L、HGB：67g/L  hs-CRP：292.16mg/L;生化Ⅱ：血糖为20.6mmol/LK3.17mmol/L↓、Na：128.2mmol/L↓，CL：93.4mmol/L ↓。 小便常规：蛋白2+，隐血3+，白细胞3+，镜检查见大量脓细胞。病人感染性疾病筛查全阴性。凝血检查：PT14.9 s，APTT：53.3s，FDP>80，D-D〉10， 腹部及泌尿系彩超：脾大，双肾盂积水伴双侧输尿管上段扩张（膀胱过度充盈所致？）：膀胱高度充盈，内不清晰。

3 专科诊断：

左足底、足背可见广泛皮肤坏死伴表皮剥离，剥脱表皮下可见较大脓血样渗液聚集，足背血泡形成，足背及足底角质层下脓血性积液内混合有气味，清除剥脱表皮可见部分深部组织坏死。坏死组织与周围组织界限不清，创面伴明显恶臭，周围皮肤红肿，末梢循环差，痛觉迟钝。

4 取材

医生于当日凌晨5点40分抽取血培养双瓶双套，6点50分抽取血性渗出液上肢及下肢做细菌G染色及培养。双瓶双套血培养：两厌氧瓶报阳（时间分别为6.24小时和11.28小时），涂片为革兰氏染色为粗大G阳性杆菌，转血培养，菌落迁徙生长，中间轻度隆起。把此菌细菌用《VITEK2COMPAT全自动鉴定仪》厌氧菌及棒杆菌鉴定卡片鉴定出结果为败毒梭菌（鉴定率为99%）。渗出液培养为败毒梭菌、停乳链球菌及肺炎克雷伯氏菌几种混合感染。

5 病人病程

病人于入院当天早上7点25分出现呼吸、心率下降，氧饱和度测不出，左上肢水泡再次增大，可见瘀斑扩散，左小腿再次出现捻发感，由小腿由近心段扩散，当即给以胸外按压，吸氧，麻醉科紧急插管，持续心肺复苏，7：26分静脉推注肾上腺素2mg，血压和氧饱和度测不出，7：30再次推进肾上腺素2mg，血压测不出，与以氯化钠30ml+200mg多巴胺持续泵入，1-20ml/h泵入，根据血压动态调整，7：40分，患者自主心率恢复，心率194次/分，血压136/79mm/Hg，氧饱和度70%，自主呼吸恢复，16次/分，同时与患者家属沟通，准备转入重症监护室室，但病人于不久后再次出现心率下降，自主呼吸消失和血氧饱和度测不出，经过一系列抢救无效，心电监护测出结果呈一直线，瞳孔散大，大动脉不能扣及，宣布抢救无效死亡。

6 结果

病人为糖尿病患者，入院时血糖极高，体抗力低下，且病情危重，进展快速，来院时已感染严重并伴随多器官衰竭，最终抢救无效死亡。

7 讨论

临床上引起气性坏疽的主要为产气荚膜梭菌，其次为败毒梭菌、诺维梭菌、溶组织梭菌、双酶梭菌等[1]。此患者因长期有糖尿病史，且血糖未得到很好的控制，导致患者的免疫力低下，在发生外伤的时候未能正确的对左足进行处理，从而导致其病程从足部发展到上肢肢体均有感染，同时败毒梭菌侵入血液引起菌血症。气性坏疽的发病机制：致病菌可以产生多种外毒素（如 α毒素）和酶（胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等）。α毒素是一种致命的坏死性溶血毒素，可导致机体发生溶血、血红蛋白尿及肾功能衰竭等严重的并发症;酶具有强烈的促进糖和蛋白质分解的作用，可以产生大量的不溶性气体如硫化氢和氮等，使机体组织中淤积大量的积气[2]。上述物质共同作用破坏周围组织的胶原纤维，使感染迅速沿肌束和肌肉群扩散，这也是气性坏疽蔓延的特点之一。 积气和水肿使局部组织压力骤升，血管受压引起血运障碍，加重组织的缺血和缺氧，加快细菌繁殖，使患者病情恶化。 机体吸收大量外毒素可引起严重的毒血症，直接侵犯心、肝、肾等脏器，引起休克[3]、肾功能不全甚至多脏器功能衰竭等。且此毒素在体内扩散迅速，，8-10 h 即可使组织发生广泛肿胀和变性坏死，同时毒素被机体吸收后又很快出现全身中毒症状，全身情况可在 12-24 h 内全面迅速恶化 [4]。所以，此患者来我院短短数小时之类，连续发生休克从而导致死亡。因此，掌握此菌的特征，了解其菌体形态，能为临床提供快速准确的结果，对于抢救病人起到非常重要的作用。产气荚膜梭菌在有氧环境下不能生存，但芽胞的抵抗力强，能在自然界中长期存活，经高压蒸汽灭菌或煮沸一小时方可把其杀灭。

参考文献

[1]梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊治专家组 . 梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊治意见 [ J ]. 浙江医学， 2008 ， 30 （6）： 664-666.DOI ： 10.3969 / j.issn.1006-2785.2008.06.067.

[2]王战朝.现代创伤与急救[M].北京：北京科学技术出版社，1997：105-107

[3]尹志改. 开放性创伤并发气性坏疽患者的创面治疗进展 [J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（1）：239-240.

[4]吳在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2007：173-174.