氨甲环酸对股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术围手术期失血量的影响

王文珺 邹阳⋆ 黄杨 赵蕾

近年来，对高龄股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术的治疗方案越来越受到临床骨关节科医生的关注［1］。有研究报道股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术的平均术中失血量500ml［2］，较大出血将导致术后贫血，易发生相关并发症，影响术后的康复。而氨甲环酸（TXA）可以抑制血纤维蛋白溶酶对纤维蛋白的溶解和血凝块的降解，已经被广泛应用于临床止血，但在股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术中应用的研究还较少，因此明确TXA在此类手术中能否有效减少围手术期失血量有着重要意义。本文探讨TXA局部和联合给药途径在围手术期止血的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2018年4月浙江中医药大学附属第二医院99例因股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＞75岁股骨粗隆间粉碎性骨折；（2）行人工股骨头置换术（初次、单侧）；（3）术前凝血功能正常。排除标准：（1）术前Hb＜100g/L；（2）纤溶障碍患者及术前凝血功能检查明显异常；（3）既往有血栓病史；（4）既往有服用抗凝药物；（5）伴有严重心脏病患者及心肺功能不全；（6）肝功能衰竭；（7）肾功能不全患者；（8）TXA过敏；（9）有器官移植手术史患者。

1.2 方法 （1）术前准备：详细询问病史，完善相关化验与检查（包括血常规、血型、凝血功能、D-D聚体、血生化、心电图、X线胸片、肺功能、腹部超声、心脏彩超、动态心电图等）。（2）手术过程：所有手术均采用后外侧入路，平均手术时间为50min。术前30min予患者静脉滴注抗生素预防感染，术中选择的人工股骨头假体均为非骨水泥型。对患者实施麻醉起效后，取侧卧位，常规进行消毒、铺巾。在患侧髋关节后外侧切开皮肤，切口长约12cm。然后依次切开皮下组织，暴露并切开阔筋膜，暴露并切断部分外旋肌群，切开关节囊，脱位股骨头并测量股骨头直径。使用摆锯将股骨颈处截断后用开口器张开，然后依次用髓腔锉扩大髓腔至合适空间，选取规格合适的加长生物型假体人工股骨头植入。安装假体成功后将髋关节复位并测试松紧度，反复屈伸髋关节以检查是否稳定，并明确有无髋关节脱位的倾向。检查无异常情况后开始进行创面止血，用生理盐水反复冲洗切口，在切口内放置一根引流管，然后逐层缝合。（3）给药方法：按三种不同TXA给药方法：①对照组：术前静脉及术中创面局部均未使用TXA；②局部用药组：缝合关闭切口前予2.0g TXA局部冲洗、浸泡手术创面5min；③联合用药组：手术前10min予10mg/kg TXA静脉滴注，缝合关闭切口前予1.5g TXA冲洗、浸泡手术创面5min。（4）术后处理：术后患者保持双下肢轻度外旋外展位，手术后6h开始皮下注射低分子肝素预防血栓形成。手术后第1天观察患者下肢肢体的运动、循环、肿胀程度及末梢感觉变化；观察患者切口引流量：通常当患者切口引流量＜50ml/d时拔除引流管，如手术后48h切口引流量仍＞50ml/d，也需要拔除引流管。同时在术后第1天复查血常规、血生化、凝血功能、D-D聚体等检验指标。

1.3 观察指标 比较各组患者性别、年龄、身高、体重及体重指数（BMI）、术中出血量、手术时间、Hb、Hct，术后48h内引流量，术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布计量资料以（x±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较用q检验，计数资料用χ2检验当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 见表1。

表1 三组患者一般资料（x±s）

2.2 三组患者各项指标比较 见表2。

表2 三组患者各项指标比较（x±s）

2.3 三组患者红细胞丢失量比较 见表3。

表3 三组患者红细胞丢失量比较（x±s）

2.4 三组患者并发症发病率比较 患者术后常见并发症如血栓、切开感染和肺炎的发病率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

对于高龄股骨粗隆间骨折患者，人工股骨头置换术与传统切开复位内固定术比较，能够早期下地完全负重活动，减少相关并发症发病率，提高患者生活质量与生存率，已成为一种常规的治疗手段。虽然股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术的出血量不如THA大，但因为患者年龄较大的特点，围手术期失血量和隐性失血的问题亦不容忽视。有研究显示，外伤和手术本身引起的应激反应会促使组织型纤溶酶原激活剂（tPA）的释放，从而促进纤维蛋白溶解、纤溶系统亢进，最终导致术后出血增加，这里包括显性出血和隐性出血［3-4］。手术后24h，促进纤维蛋白溶解的过程才会被抑制，但及时应用TXA等抗纤溶剂就能够在早期阶段阻断纤溶酶原转化为纤溶酶进而抑制纤溶亢进，从而使失血量降低［5］。

TXA作用机制是通过阻断纤溶酶原与纤维蛋白的结合，阻碍纤维蛋白溶解，稳定血凝块，从而发挥止血疗效［6］。国外也有研究认为TXA局部和静脉给药途径都能有效减少股骨颈骨折人工股骨头置换术围手术期的出血量［7］。本资料结果显示，联合给药以及局部单独给药的TXA治疗均可以显著减少股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术围手术期的出血量。本资料中，局部用药组和联合用药组在术后48h引流量、手术前后Hb差值、HCT差值和VRL均低于对照组（P＜0.05），术后Hb和Hct均高于对照组（P＜0.05），表明局部或联合使用TXA都能够明显降低术后出血量，同时两组术后VTE和感染等并发症的发生率也未显著上升，肯定TXA在股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术中的应用价值。此外，静脉联合局部用药组术中出血量、TRL和HRL均比对照组更小（P＜0.05），而局部用药组与对照组间差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，联合用药组手术前后Hb差值、HCT差值小于局部用药组，术后Hb高于局部用药组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明静脉联合局部TXA给药方式比单纯局部TXA给药在减少股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术围手术期出血量的效果更加显著。