血栓弹力图与凝血功能检查评估ICU重症多发伤出血预后的研究

贾炳学

ICU重症多发伤出血患者病情危重，且进展快，致残率、死亡率高［1］。这类患者易出现凝血功能紊乱，当发生严重创伤后，一旦出现凝血功能障碍，则会增加死亡风险［2］。因此，入院后及时测定患者的凝血功能指标，有利于对预后进行评估。血栓弹力图能以图像形式反映人体纤维蛋白形成、血液凝固过程，便于明确纤溶发生及血块形成的动态变化，进一步了解患者病情［3］。本文探讨血栓弹力图与凝血功能检查对ICU重症多发伤出血患者预后的预测价值，为临床治疗及改善预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年1月本院ICU重症多发伤出血患者130例，其中男69例，女61例；年龄18～65岁，平均（44.35±15.20）岁。致伤原因：砸伤28例、坠落伤27例、刀伤15例、交通伤60例。损伤严重度（ISS）［4］评分为17～26分，平均（21.30±2.38）分。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）受伤后12h内入院治疗；（3）经诊断有明确外伤，且属于重度多发伤，伴出血，需入住ICU病房；（4）损伤严重度（ISS）评分为17～26分；（5）有家属陪同，并签署知情同意书。排除标准：（1）先天性凝血机制异常；（2）合并原发性肝、肾、心、肺等重要脏器损害；（3）既往有抗凝血酶应用史；（4）近6个月内有抗凝药物应用史；（5）长期酗酒。

1.2 方法 根据患者1个月内的预后情况分成死亡组与生存组，所有患者均接受血栓弹力图与凝血功能检查。（1）血栓弹力图：在入院当天检测，仪器为乐普医疗器械CFMS LEPU-8800血栓弹力仪，取2ml股静脉血置于专用血杯内，将血杯放置在反应池中，连接传感器，并使传感器与电脑相连接，利用信号传导对TEG曲线进行描记，记录凝血反应时间（R时间）、凝固时间（K时间）、最大振幅（MA）与凝固角（α角）。①R时间：纤维蛋白形成时间；②K时间：从反应血凝块形成到振幅20mm所需时间；③MA：TEG图像上垂直距离的最大值；④α角：TEG轨迹上R至K间的坡度。（2）凝血功能检测：患者在入院当天采集4ml股静脉血进行测定，检测仪器为贝克曼库尔特COULTER LH 750全自动血细胞分析仪，指标包括血浆凝血酶原时间（PT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）。

1.3 观察指标 观察并比较生存组、死亡组的R时间、K时间、MA及α角以及PT、FIB、PLT、APTT、D-D。通过绘制ROC曲线分析各指标对ICU重症多发伤出血患者预后的预测价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，应用ROC曲线分析血栓弹力图与凝血功能指标对ICU重症多发伤出血患者预后的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 130例患者1个月内的生存、死亡情况 在130例ICU重症多发伤出血患者中，有38例死亡，占29.23%，92例存活，占70.77%。在38例死亡患者中，伤后第1～10天死亡15例（39.47%），伤后第11～20天死亡13例（34.21%），伤后第21天至月末死亡10例（26.32%）。

2.2 两组血栓弹力图指标比较 存活组R时间、K时间较死亡组明显缩短，且MA、α角高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血栓弹力图指标比较（x±s）

2.3 两组凝血功能指标比较 存活组PT、APTT、D-D低于对照组，且FIB、PLT高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组凝血功能指标比较（x±s）

2.4 血栓弹力图与凝血功能指标与患者预后的预测价值 通过绘制ROC曲线提示R时间、K时间、MA、α角预测患者短期死亡的曲线下面积分别为0.672、0.770、0.779、0.726， 以 R 时 间 ＞7.839min、K 时 间＞4.083min、MA＜51.037mm、α 角 ＜58.189deg 时 死亡风险显著增高。PT、FIB、PLT、APTT、D-D预测患者短期死亡的曲线下面积分别为0.692、0.655、0.672、0.691、0.674， 以 PT＞20.635s、FIB＜1.715g/L、PLT＜129.680（×109）、APTT＞36.872s、D-D＞9.985mg/L时死亡风险显著增高，见表3、图1～4。

表3 血栓弹力图与凝血功能指标对患者预后的预测价值

图1 R时间、K时间预测患者近期死亡的ROC曲线

图2 MA、α角预测患者近期死亡的ROC曲线

图3 PT、APTT、D-D预测患者近期死亡的ROC曲线

图4 FIB、PLT预测患者近期死亡的ROC曲线

3 讨论

ICU重症创伤患者极易出现凝血功能障碍，研究表明这类患者除存在急性期反应、微循环紊乱、氧化应激、神经内分泌紊乱等表现外，还出现凝血机制紊乱［5-6］。多发伤患者主要经外源性途径将凝血系统激活，促炎因子、组织损伤等对单核细胞、内皮细胞分泌因子有促进作用，从而将凝血酶激活，加速纤维蛋白形成，破坏凝血机制［7-8］。凝血机制紊乱易引起多种并发症，增加死亡风险。因此，临床医师必须对重度多发伤患者的凝血功能进行监测，据此评估病情，并制定针对性治疗方案，降低死亡率。

本资料显示，在ICU重症多发伤出血患者中，存活组的PT、APTT、D-D低于对照组，且FIB、PLT高于对照组，此外，存活组R时间、K时间较死亡组明显缩短，MA、α角高于死亡组，两组比较差异有统计学意义，提示存活者与死亡者的凝血功能存在差异。既往临床主要通过常规血凝检查评估患者凝血功能，取得一定成效，随着血凝检测在临床的应用越来越广泛，有学者发现这种检查方式也存在缺陷，如PT、APTT分别用于外源性、内源性凝血系统的检测，二者仅能反映血液凝固状态下的启动时相，而这一过程中凝血酶的生成量较低［9-10］。D-D仅对纤维蛋白原降解的二聚体进行检测，存在局限性［11］。PLT虽然能明确血小板数量，但无法反映血小板功能［12］。由此可见，常规凝血检测尚不能全面反映患者的凝血功能情况。

本资料显示与常规凝血检查比较，存活组、死亡组的K时间、MA以及α角差异更大，提示血栓弹力图能更好的评估患者病情。血栓弹力图常用量化指标为R时间、K时间、MA以及α角，其中MA值主要用于反映血小板数量、质量，K时间能反映血凝块形成特点，α角能反映凝血酶形成状态，R时间能体现纤维蛋白成形时间。周薇等［13］发现血栓弹力图对外伤失血性休克患者的急救治疗具有指导意义，能用于监测凝血功能，反映凝血变化情况，与本资料结果基本符合。作者认为与常规凝血检查比较，血栓弹力图优势如下：（1）其能对凝血→纤溶全过程进行监测；（2）无需处理血样，血浆、全血液等均能用于检测；（3）配套软件能根据检测结果自动生成数据，且具有定量、定性的特点；（4）检测时间比较固定，约 15～20min；（5）单人操作便能完成，简单易学。此外，国外学者发现肝素对血栓弹力图检测结果无影响，而常规凝血检测易受肝素影响［14］。

通过绘制ROC曲线发现存活组除R时间外，其他血栓弹力图指标（K时间、MA、α角）预测患者短期死亡的曲线下面积均＞0.70，而常规凝血检查各指标预测的曲线下面积均＜0.70，进一步提示血栓弹力图对患者预后的预测效果更好。钟声健等［15］针对脓毒症患者采用血栓弹力图检查，发现其能对纤维蛋白聚合状态下的变化进行连续记录，从而体现不同凝血阶段时细胞、血浆成分的变化，对凝血过程进行定量、定性分析，也证实这种检查手段在评估凝血功能中具有重要价值。