腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的危险因素及防治

黄 敏，武 建，汪为林，王俊峰，左学良

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖，241000)

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术已逐渐成为腹股沟疝修补的主要术式之一[1]；具有微创、复发率低、康复快、美观等优势，但仍可引起各种并发症。血清肿是其常见并发症之一[2]，尤其术后4周内表现为腹股沟肿块常使术者误以为腹股沟疝复发，引起患者焦虑。因此，如何正确诊断、处理并预防血清肿成为术者需要面临的问题。本文通过回顾分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔镜手术治疗的91例腹股沟疝患者的临床资料，总结其术后血清肿发生情况，分析术后血清肿的危险因素，进而探讨其预防及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔镜手术治疗的91例腹股沟疝患者的临床资料，其中男81例，女10例；15～82岁，平均(52.66±16.59)岁；术后发生血清肿10例。病程≥5年19例，<5年72例；疝囊直径≥5 cm 21例，<5 cm 70例；血红蛋白平均(137.41±13.28)g/L，白蛋白平均(40.75±4.61)g/L；斜疝78例，直疝13例；71例行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，20例行腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，术前合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肝纤维化；手术时间平均(96.15±37.49)min，术后平均住院(3.22±1.86)d，无一例中转开腹。

1.2 方法 91例患者均在全麻下按2013年《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]施行TAPP或TEP，术后1个月通过门诊、电话随访血清肿发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，将所有单变量纳入多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析

2.1.1 独立样本t检验 血清肿组年龄大于无血清肿组(P=0.032)，血清肿组手术时间长于无血清肿组(P=0.023)；两组血红蛋白(P=0.633)、白蛋白(P=0.263)差异无统计学意义，见表1。

2.1.2χ2检验 病程≥5年组血清肿发病率高于病程<5年组(χ2=13.239，P<0.001)，疝囊直径≥5 cm组发生血清肿的比例高于疝囊直径<5 cm组(χ2=10.214，P=0.001)。血清肿发生率在性别(χ2=0.412，P=0.521)、疝类型(χ2=0.169，P=0.681)、手术方式(χ2=0.026，P=0.873)、合并症(χ2=0.107，P=0.744)方面差异无统计学意义，见表2。

2.2 多因素回归分析 将所有单因素纳入logistic回归分析，结果显示手术时间、病程≥5年及疝囊直径≥5 cm是血清肿的独立危险因素，见表3。

表1 腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿计量资料单因素分析

表2 腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿计数资料单因素分析

指标无血清肿组(n=81)血清肿组(n=10)χ2值P值性别0.4120.521 男7110 女100疝类型0.1690.681 斜疝699 直疝121手术方式0.0260.873 TEP182 TAPP638疝囊直径10.2140.001 <5 cm663 ≥5 cm157病程13.239<0.001 <5年693 ≥5年127术前合并症0.1070.744 无618 有202

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术因具有损伤小、康复快等优势而受到众多外科医师及患者的青睐。血清肿是腹腔镜开展早期或开放腹股沟疝修补术的术后常见并发症，且国内外均报道血清肿仍是术后主要并发症之一[4-5]。

3.1 诊断、鉴别要点与分型 术后早期出现血清肿较多见，既往报道血清肿发生率为0.5%～78%[6]。患者常表现为患侧疼痛，坠胀感，查体可见站立与平卧时腹股沟区肿块，质地偏硬，无法回纳，疑似疝复发征象，此时应考虑术后血清肿发生的可能。

腹腔镜疝修补术后复发与血清肿的鉴别要点：(1)发生时间：疝复发多于术后1年内出现，且经疝修补后肿块一般较原疝囊小；而血清肿多发生于术后一周内，且肿块大小与原疝囊大小相当。(2)再次查体：疝早期复发有时可触及肿块内肠管“咕叽咕叽”的声音，触诊较软，内环口有蒂；而血清肿多触诊较韧，同时血清肿腹股沟内环口无法触及“蒂”感。(3)检查：如果判断困难，可行B超或CT明确诊断，如考虑血清肿可于肿块隆起处试行穿刺抽液进一步明确。Piazzese等[7]提出利用B超将血清肿进行分类，对临床治疗具有指导意义。

3.2 预防 通过分析术后血清肿的发生原因，我们可通过以下几点进行预防:(1)个体化治疗。对于年龄较大、病程较长、疝囊较大的高危人群，应注意采用个体化治疗，降低血清肿发生率。对于较大疝囊，我们通常采用分离至关闭腹膜无张力时横断(图1)，远端疝囊彻底止血。对于直疝“假疝囊”，可将假疝囊拉回腹腔缝合至耻骨梳韧带进行固定，以减少腔隙(图2)，降低术后血清肿发生率。(2)控制手术时间。造成手术时间长的原因主要是解剖认识不够导致出血、渗血，可能增加术后血清肿发生率。术者应熟悉腹腔镜视野下“肌耻骨孔”的解剖，尤其认准重要解剖标志(图3)：危险三角、疼痛三角及死亡冠等。同时，在操作方便的前提下，尽量多采用钝性分离，且创面应确切止血；尤其游离斜疝疝囊时，可将疝囊向内侧牵拉，使分离疝囊后方的精索结构更加简便、安全。(3)腹膜前负压引流。司仙科等[8]报道，术毕于腹膜前留置引流管，可减少血清肿的发生。我们认为，术毕放置负压引流球(图4)，同时解除气腹前利用吸引器插入腹膜前吸尽气体，尽量减少间隙，手术完成后腹股沟区予以盐袋加压，进而减少血清肿的发生。(4)补片的相容性。Wong等[9]的一项前瞻性随机对照研究显示，部分可吸收轻量型补片可减少血清肿的发生。不同患者对置入的补片反应各异，且目前补片种类繁多，补片选择没有一定标准。(5)其他。腹腔镜疝修补过程中由于解除气腹后导致被气腹压力压迫的微小血管扩张、渗出增多，增加了血清肿的发生率。

表3 腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿多因素Logistic回归分析

指标回归系数标准误WaldP值OR95% CI年龄0.0230.0530.1880.6641.0230.922-1.135病程分组4.2451.6166.9060.00969.7762.942-1655.116手术时间(min)0.0500.0244.2330.0401.0511.002-1.102血红蛋白(g/L)-0.1210.0742.7020.1000.8860.766-1.024白蛋白(g/L)0.1080.1670.4140.5201.1140.802-1.547性别-20.76410478.0790.0000.9980.0000.000疝类型-0.6171.6340.1420.7060.5400.022-13.284手术方式0.9261.5160.3730.5422.5230.129-49.235疝囊分组3.4941.5814.8850.02732.9091.485-729.244术前合并症-0.1371.3470.0100.9190.8720.062-12.225

图1 横断疝囊 图2 固定疝囊

图3 腹腔镜疝解剖 图4 腹膜前引流

3.3 血清肿的处理 明确血清肿后，可根据Piazzese等[7]提出的血清肿分类进行正确认识与处理，临床中常见的血清肿为Ⅰ型，多无需处理即可自行吸收。如果血清肿经观察、热敷、抬高阴囊等保守治疗后无明显缓解，可穿刺抽液后继续观察，有时需多次抽液才能缓解，这需根据患者血清肿增长速度及吸收情况决定。血清肿本身并无明显严重后果，但如果血清肿长期存在易致补片感染、甚至取出补片，即使未感染，也可导致腹股沟区机化，从而引起患者心理不适。本组共发生血清肿10例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，嘱患者出院后自行热敷并观察后缓解；Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，经热敷、抬高阴囊、多次抽液后缓解。

总之，血清肿的重点在于正确认识与预防。在熟悉腹腔镜下腹股沟区解剖结构的前提下，对手术时间长、病程长、疝囊大的高危患者进行个体化治疗，精准解剖，合理选择补片，以降低血清肿发生率，减少由此引发的医疗并发症。