经腋乳入路机器人与腔镜甲状腺切除术近期疗效的对比研究

徐 麟，石 鑫，李盖天，陈 鹏，李洪涛，刘宏斌

(1.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州，730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院)

甲状腺疾病好发于年轻女性，随着技术的发展与成熟，患者强调更小的痛苦、更高的美容需求，甲状腺切除术式[1-2]也越来越丰富，从传统开放手术逐步演变至腔镜手术。腔镜甲状腺切除术因精准、微创，可消除颈部瘢痕、手术部位隐蔽，因而得到广泛应用。随着腔镜技术的进一步发展及达芬奇机器人[3]在甲状腺手术中的应用，甲状腺微创外科得到迅速发展。2000年美国食品药品管理局批准机器人手术系统应用于临床[4]，2007年Kang等[5]将达芬奇机器人应用于甲状腺外科领域，此技术不断被扩展及创新。机器人甲状腺切除术作为新技术，目前安全性、可行性仍有待继续验证。本文回顾性比较了解放军兰州总医院施行的腔镜与达芬奇机器人甲状腺切除术的临床资料，以探讨机器人甲状腺切除术的实用性及应用前景。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2018年4月我院连续行机器人(机器人组)手术治疗的55例甲状腺病变患者，行腔镜甲状腺切除术(腔镜组)的45例患者，分别剔除机器人组乳头状癌根治术8例、腔镜组5例。两组临床资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：(1)患者自愿手术，20～60岁。(2)甲状腺良性病变<5 cm，分化型甲状腺癌<2 cm，无周围淋巴结明显肿大。(3)肿物无气管、食管及喉返神经等周围组织明显侵犯。(4)喉镜检查未见气管软化塌陷。(5)无颈部手术史。排除标准：(1)严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受麻醉或手术;(2)术前行甲状腺放射治疗，甲状腺功能亢进;(3)甲状腺癌家族史;(4)胸骨后甲状腺肿物;(5)双侧多发甲状腺肿物;(6)考虑甲状腺癌(直径>2 cm)伴明显淋巴结转移，甲状腺未分化癌。

组别年龄(岁)性别(n)男女结节位置(n)单侧双侧体重指数(kg/m2)结节直径(cm)病理类型(n)结节性甲状腺肿腺瘤机器人组36.2±8.9938252224.3±2.93.4±0.9398腔镜组38.4±10.11129162425.1±3.73.0±1.4364t/χ2值-1.0350.8511.509-1.0551.4900.896P值0.3040.3560.2190.2950.1400.344

1.2 手术方法 术前完善喉镜检查、颈部高分辨超声，颈部血管B超，甲状腺功能全套，必要时请内分泌科会诊，手术均由同一主刀医师完成。两组均采用全身麻醉、气管插管。机器人组：采用达芬奇机器人手术系统施术，腋下双侧乳房径路，患者取大字位，头高脚低，充分暴露颈部，常规消毒、铺巾。稀释后注射罗哌卡因40 mg+肾上皮下腺素1 mg至皮下预定径路，右侧乳晕、左侧乳晕上缘及右侧腋窝皱襞取口至皮下组织层，分离棒在皮下层面做皮肤隧道至胸骨上窝处并汇合。分别于右侧乳晕、左侧乳晕及右侧腋窝穿刺10 mm(观察孔)、12 mm(主操作孔接分离钳)、5 mm Trocar(操作孔接超声刀)，充入CO2气体，压力维持在8～9 mmHg，接机械臂，镜头30度向下，逐步切开，分离颈阔肌与颈前肌之间的间隙，建立手术空间(图1)，外侧达双侧胸锁乳突肌内缘，上至环状软骨上缘，下至胸骨上窝。沿颈白线切开颈前筋膜(图2)，分离颈前肌，颈部外缘刺入特制V形甲状腺拉钩，充分暴露甲状腺，向甲状腺组织注入纳米炭(图3)，以保护甲状旁腺、淋巴结示踪[6]，环状游离法切除甲状腺叶(图4)，保护甲状旁腺、喉返神经(图5)。等待术中冰冻结果，如结果为恶性，则行单侧全切加峡部，清扫中央区淋巴结，必要时根据情况扩大根治。标本装袋取出(图6)，反复冲洗术区，降低CO2气体压力，检查有无活动性出血并止血，间断缝合颈白线、舌下肌群(图7)，由左侧乳晕Torcar放置引流管于甲状腺切面处并固定，排尽CO2，Trocar孔皮肤皮下缝合，生物胶涂抹关闭切口，敷贴覆盖。术后胸前区用食盐2袋压2～3 d。腔镜组：患者全身麻醉后经胸乳径路行腔镜甲状腺切除术，分别于两乳中间、左侧乳晕、右侧乳晕穿刺10 mm(观察孔)、12 mm(主操作孔)、5 mm Trocar(副操作孔)，超声刀切除肿物，缝合颈白线，放置引流管[7]。

图3 纳米炭显影 图4 切除甲状腺叶

图5 显露喉返神经 图6 标本装袋

图7 缝合

1.3 观察指标 记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间(引流<20 mL，颈部无肿胀积液)、住院时间、术后并发症发生情况。比较两组复发率及患者满意度等。

2 结 果

47例机器人甲状腺切除术均成功完成，无一例中转开放。达芬奇机器人甲状腺切除术手术时间短，术中出血量少(P<0.05)。两组术后引流量、术后拔管时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。腔镜组2例暂时性喉返神经损伤，1例皮下灼伤;机器人组1例拔管后创面积液，1例暂时性低钙血症，均无其他并发症发生，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组术后平均随访(5.8±1.1)个月，腔镜组平均(5.6±2.1)个月，两组无复发、永久神经损伤及甲状旁腺损伤，效果满意。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后引流时间(d)术后住院时间(d)机器人组121.3±27.314.2±7.972.7±32.22.8±1.44.5±1.6腔镜组136.1±23.918.8±12.083.2±25.63.4±1.84.9±2.0t值-2.650-2.138-1.658-1.522-0.902P值0.0110.0350.1010.1320.370

3 讨 论

由于对美观、精致手术的追求，甲状腺切除术出现了多种术式。腔镜技术的应用使甲状腺手术切口进一步缩小，手术部位由颈前移至腋窝、乳晕等隐蔽部位，凭借创伤小、疼痛轻、康复快等优势，腔镜甲状腺切除术成为广大患者的福音。出现了腔镜胸乳入路甲状腺切除术、腔镜单纯腋窝入路甲状腺切除术及胸乳入路甲状腺切除术等[8-10]术式，各术式均存在优缺点，极大地促进了甲状腺微创外科的发展。但腔镜技术较大依赖术者操作技术,受到器械的限制，学习时间长，手眼配合要求高，手术效果不一。

随着科学的进步及技术的创新，达芬奇机器人甲状腺切除术应运而生，继承了腔镜手术的手术方式与优势,更克服了部分腔镜手术的缺点与不足。三维成像、高清放大及自由可控的手术视野使解剖层次明显，能清晰识别神经、血管，利于甲状旁腺的原位保留，一定程度上减少了术后并发症的发生，手术方式更灵活，拥有7个自由度、颤动过滤的机械臂保证了手术的精准，提高了手术的安全性[11-12]，极大地缩短了手术时间，进一步减轻疼痛。机器人经腋乳、经口入路腔镜甲状腺切除术的应用相对广泛，机器人胸乳入路甲状腺切除术[13-14]的优势在于提供熟悉的手术视野，同时已累计一定数据证明其安全性，术式相对成熟。经口入路甲状腺切除术由下唇系带中央建立倒U形2 cm切口，下唇两侧分别为5 mm、10 mm切口，置入Trocar作操作臂，腋窝做8 mm牵引孔，术毕放置引流管。相关研究显示，经口入路腔镜甲状腺切除术[8,15]无需胸前皮瓣分离，手术时间短，手术切口在下唇、腋下，相对隐蔽，但手术视野与常规腔镜不同，潜在存在颏神经损伤，学习曲线长，需要一定经验及技术积累，有待更多数据的支持。

本研究结果表明，经胸乳入路机器人甲状腺切除术安全、可靠，相较腔镜手术，由于器械的优势，手术时间短，术中出血少，成功治疗8例甲状腺癌患者，术后并发症与腔镜手术并无差异，术后随访，患者对手术方式及美容效果均满意，具有一定的潜在价值。

虽然达芬奇机器人系统器械灵活，手术更精致，但作为新技术仍存在一定缺陷：(1)整个手术系统价格昂贵[12]，日常维护复杂，手术费用高，报销比例偏低，相较腔镜手术，患者需承担更多费用；开展此技术的医院也相对较少。(2)机器人甲状腺切除术仍需进一步积累经验，存在技术困难与学习曲线的不足[11]，手术时间受术者因素影响较大，总体时间较传统术式长。(3)机器人甲状腺手术的适应证局限，在未分化癌及淋巴结显著转移等[16-18]患者中的应用仍存在分歧。患者的选择及适应证的扩大需要更多临床资料建立一个共识。(4)整个手术操作是远程操作，在腔镜的基础上进一步减弱触觉感应与感知反馈，同样依赖术者的手术技巧及对此系统的经验积累。

虽然机器人甲状腺切除术存在一定的局限性，但其优势突出，为甲状腺微创外科提供了新选择，促进了甲状腺外科的发展。但目前应严格控制适应证[19]，合理选择患者，不断总结，等待技术成熟及积累经验，以确保手术安全。