腹腔镜阑尾切除术后应用壳聚糖对肠道功能恢复的临床研究

磨鹏诗，彭和平，梁永辉，伍建稳，李小艳

(广州医科大学附属顺德医院，广东 佛山，528315)

急性阑尾炎是普通外科常见病，其中急性化脓性阑尾炎占绝大多数。化脓性阑尾炎术后肠粘连是较常见的并发症，也是临床外科需要解决的难题[1]。腹腔粘连可能引起腹部不适，从而影响正常组织的功能，严重时可进一步引起腹痛、粘连性肠梗阻等术后并发症。随着腹腔镜技术的不断发展及技术水平的不断提高，腹腔镜阑尾切除术以创伤小、术后并发症少、康复快等优点逐渐成为阑尾炎手术治疗的首选方法，但仍有少部分患者会出现腹痛、肠粘连等术后并发症[2]。有学者发现，改性壳聚糖可预防腹部手术后腹腔粘连[3]。本研究中我们观察了腹腔镜阑尾切除术后应用壳聚糖对术后并发症及患者肠道功能恢复的影响，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文选取2010年7月至2016年7月在广州医科大学附属顺德医院接受腹腔镜手术治疗的269例急性化脓性阑尾炎患者，发病时间4～48 h，平均(25.4±9.8)h，患者12～71岁，平均(34.9±11.2)岁。入院后均行术前评估，患者全身情况均良好，无严重心、肺、肾等重要器官的器质性病变，可耐受气管插管全麻下腹腔镜手术，排除标准：急性化脓性阑尾炎并穿孔，术后腹腔留置引流管；合并其他脏器病变行脏器切除。阑尾切除标本均符合急性化脓性阑尾炎的病理诊断标准[4]。将患者按照是否使用壳聚糖防粘连液分为两组，其中149例患者使用壳聚糖手术防粘连液为观察组，120例仅行常规术后处理为对照组。两组患者年龄、性别及发病时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别性别[n(%)]男女年龄(岁)发病时间(h)观察组99(66.4)50(33.6)34.91±12.1625.99±9.81对照组78(65.0)42(35.0)34.93±9.0924.94±9.78t/χ2值0.0610.020-0.875P值0.8040.9840.383

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取仰卧位，全身麻醉后于脐上取弧形切口，完成气腹，压力维持在12～13 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查，了解阑尾情况。明确为阑尾炎后，在腹腔镜引导下分别于左下腹、耻骨联合上穿刺10 mm、5 mm Trocar。阑尾根部用推结器丝线双结扎，残端用超声刀电灼处理，吸净阑尾周围渗液，切除的阑尾装入无菌标本袋，由左下腹10 mm Trocar取出。对照组行常规术后处理，予以术后抗感染治疗，及时处理并发症，同时加强营养、呼吸道的治疗管理。观察组阑尾系膜、根部及阑尾的处理同对照组，确认无其他损伤后，吸净阑尾周围渗液，在腹腔镜引导下采用专用导管将壳聚糖手术防粘连液均匀涂布于阑尾残端及周围表面后关腹。其他术后处理同对照组。

1.3 围手术期相关指标及随访 对比分析两组手术时间、术中出血量、术后止痛情况、术后首次肛门排气(术后肠道功能恢复)时间、开始进食时间、术后住院时间、围手术期切口感染等并发症发生率。通过门诊及电话方式进行随访，自术后1个月开始，截至2018年10月，随访12～60个月(中位时间36个月)，随访术后患者有无腹痛等肠粘连相关并发症发生，必要时嘱患者来院复查。

2 结 果

两组患者均顺利完成腹腔镜手术，均治愈出院。两组手术时间、术中出血量、术后止痛例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组术后排气(肠道功能恢复)时间、进食时间。术后住院时间长于对照组，术后粘连性肠梗阻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，切口感染等其他并发症发生率两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后止痛例数[n(%)]术后排气时间(d)进食时间(d)术后住院时间(d)肠梗阻[n(%)]切口感染[n(%)]对照组31.13±5.245.42±1.399(7.5)2.1±0.62.1±0.6 3.2±0.614(11.7)5(4.2)观察组31.18±6.355.60±2.2411(7.4)2.5±1.22.5±1.23.6±1.42(1.3)5(3.4)t/χ2值-0.069-0.7990.971-2.717-2.717-2.7172.5610.115P值0.9450.4250.9710.0070.0070.007<0.0010.740

3 讨 论

急性化脓性阑尾炎是普通外科常见病，如不及时有效治疗，可引起穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症。随着腹腔镜技术的发展及技术水平的提高，腹腔镜阑尾切除术以创伤小、术后肠粘连等并发症少、康复快、住院时间短等优点已逐渐成为阑尾炎治疗的首选方法[4]。目前对于阑尾根部的处理，我们均采用推结器丝线双结扎，而非采用Hem-o-lok夹闭的方式处理，目的是减少创面异物及肠粘连的发生。

研究显示[5]，术后腹腔肠粘连主要与局部组织的恢复过程有关，主要包括炎症、纤溶及纤维化、重塑等，预防形成粘连的关键在于预防及减少腹膜损伤、清除纤维蛋白沉积、隔离覆盖有纤维蛋白的腹膜表面直到发生间皮化、防止浆液性渗出物凝结及抑制纤维母细胞的增殖。腹腔镜技术减少损伤、彻底止血、引流通畅及预防感染、避免植入异物等均是预防粘连的重要手段，但术后粘连仍然存在。不论开腹或腹腔镜阑尾切除术均面临术后肠粘连等问题。

本研究中，我们主要探讨腹腔镜化脓性阑尾切除术后应用改性壳聚糖防粘连液对预防术后肠粘连及肠道功能恢复方面的影响。改性壳聚糖防粘连液是一种天然可降解高分子聚合物，具有抑制成纤维细胞生长、血纤维蛋白束形成及润滑、自然成膜形成生物屏障等特性，具有良好的生物相容性、成膜性、抗菌性，从而能有效防止粘连；液体状态的壳聚糖可随肠管的蠕动分布于整个腹腔，实现手术创面与周围组织的有效隔离[6]；壳聚糖可抑制成纤维细胞的生长，改善内源性修复过程，促进组织的生理性修复，减少胶原蛋白纤维合成及组织粘连[7]。目前主要用于预防术后肠粘连，并具有一定效果[8]。

本研究术后随访12～60个月，两组手术时间、术中出血量、术后止痛、切口感染率等差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后粘连性肠梗阻发生率低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；但观察组术后排气时间、进食时间、住院时间较对照组延长，这与文献[9-10]相反。在排除临床操作与统计方面的差错后，我们分析，在两组手术时间、术中出血量、术后止痛、切口感染率无明显差异的情况下应该不会延长术后恢复时间，考虑是否因改性壳聚糖防粘连液在局部止血、减少渗出、有效隔离、避免组织间直接接触并自然成膜形成生物屏障预防粘连的同时，亦抑制成纤维细胞生长、血纤维蛋白束形成，可能相应抑制肠道蠕动，减缓了肠道功能的恢复；同时可能由于部分患者创面较大，壳聚糖液使用两支(6 mL)以上，尤其切除后位阑尾时，加重了肠道抑制，影响了肠道功能的恢复。观察组术后排气时间平均(2.5±1.2)d，长于对照组的(2.1±0.6)d。通过本研究我们还发现，不同类型阑尾炎的患者，手术难度、手术时间会有差异；手术时间越长、创面越大，肠道功能恢复就越慢。其中7例患者排气时间在术后6 d以上，最长9 d，住院时间相对延长，费用增加，这与手术时间长、创面大、使用改性壳聚糖防粘连液有明显相关性。肠道功能的恢复与壳聚糖的用量也有一定相关性，使用改性壳聚糖防粘连液的患者术后肠道功能的恢复受到影响。具体原因与机制会在后续研究中进一步探讨。

综上，腹腔镜手术后使用改性壳聚糖防粘连液对于肠道功能恢复存在一定的不良影响。急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术本身为微创手术，创伤小，术后很少造成肠粘连，同时避免植入异物等均是预防粘连的重要手段，选择阑尾根部予以推结器丝线双结扎，亦可有效防止术后粘连。目前国家提倡减少耗材的使用，减轻患者经济负担，如无必要，急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术后无需使用改性壳聚糖等防粘连液；如确有需要，如腹腔脓液较多、切除盲肠后位或回肠后位阑尾创面较大时，术中用生理盐水彻底冲洗，亦可有效防止术后粘连。

本研究为回顾性研究，且受样本量的限制，患者治疗分组存在偏倚，结论的循证医学证据等级还较低，改性壳聚糖防粘连液对于肠道功能恢复影响程度及其具体原因、机制有待前瞻性研究以进一步证实。