脊柱内镜下肋间神经切断术治疗胸椎骨质疏松性骨折后肋间神经痛的临床效果研究

魏景超，高尚聚，邢栋，王起奎，杨朝旭，董志杰，张隆，李文毅

骨质疏松性骨折是老年人最常见的骨骼疾病，多发生在胸腰段椎体，其中部分胸椎压缩性骨折会合并肋间神经痛，表现为放射性疼痛，经皮椎体成形术可以明确改善胸腰背部疼痛症状，同时因其操作简便、安全有效，符合骨质疏松性骨折治疗原则，而被临床广泛采用［1-2］，但经皮椎体成形术对于肋间神经痛效果并不理想［3］。目前临床上对此类疾病的治疗方法多以口服镇痛药物或肋间神经阻滞为主，但治疗周期长，且易复发，从而很容易形成慢性疼痛，治愈困难。河北省人民医院骨科2014年8月—2017年12月通过脊柱内镜下肋间神经切断术治疗胸椎骨质疏松性骨折后肋间神经痛6例，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）胸椎骨质疏松性骨折经皮椎体成形术后；（2）存在明确肋间神经痛；（3）影像学检查提示与症状、体征相一致；（4）经口服镇痛药物或肋间神经阻滞后5～7 d内症状缓解后再次复发，即短期有效后复发；（5）无其他手术禁忌证。排除标准：（1）带状疱疹或开胸手术史；（2）手术入路部位存在感染灶；（3）精神性疾病或合并其他内科疾病等手术禁忌证；（4）不同意治疗。选取2014年8月—2017年12月河北省人民医院骨科行脊柱内镜下肋间神经切断术治疗的胸椎骨质疏松性骨折后肋间神经痛患者6例，其中，男1例，女5例；年龄62～78岁，平均年龄为69岁；均为单节段，T91例，T101例，T113例，T121例；胸椎正侧位X线片及胸椎磁共振成像（MRI）显示存在胸椎新鲜压缩骨折；CT显示病变节段患侧对应椎间孔较健侧变窄，肋间神经显示不清；经椎间孔阻滞治疗4例，腋后线阻滞2例；视觉模拟评分（VAS）为7～9分，平均VAS为8分。

1.2 临床表现及体征 患者行经皮椎体成形术后翻身、起卧等变化体位时胸背部疼痛明显缓解，但遗留肋间神经痛或不适，沿相应的肋间隙向一侧放射；体表未见疱疹；双下肢活动、肌力及感觉无异常；沿肋间无压痛及叩击痛。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，在X线透视下确定病变间隙及进针路径，距后正中线旁开6～8 cm处标记内镜皮肤入点（见图1）。术区常规2%碘酊溶液、75%乙醇溶液消毒，铺无菌巾单、贴膜。采用1%利多卡因溶液10 ml行穿刺点皮肤、皮下浸润麻醉后，经穿刺点向目标椎间隙穿刺至椎间孔处，X线透视确认，采用0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因溶液10 ml行椎间孔处浸润麻醉。经穿刺针置入导丝，取长约0.7 cm皮肤切口，沿导丝置入钝头软组织扩张器，透视确认位置好，沿扩张器置入工作套管（见图2），然后置入椎间孔镜，采用射频止血，于椎间孔区、椎弓根附近寻找肋间神经，给予刺激肋间神经再次确认症状与术前相符。直视下给予局部封闭后行肋间神经切断，询问患者症状较前明显缓解。撤镜，缝合皮肤，贴膜覆盖。

1.4 术后处理 术后当日患者卧床休息，轴性翻身。记录有无神经损伤（双下肢活动、肌力、感觉异常）以及局部血肿等并发症发生情况。术后第1天开始佩戴腰围下地活动，同时记录VAS。

1.5 随访 采用门诊复查及打电话的方式进行随访，了解有无肋间神经痛，并记录术后第1天及1、3个月后的VAS。

图1 确定穿刺路径和皮肤穿刺点Figure 1 Determination of the puncture route and puncture point on the back of the patient

图2 置入工作套管Figure 2 Placement of the endoscope working channel

2 结果

2.1 疼痛情况 1例患者术后肋间神经分布区立即出现皮肤烧灼感，术后第1天烧灼感消失，且肋间神经痛缓解；其余5例术毕即感肋间神经痛明显缓解。术后第1天VAS为0～2分，平均VAS为1分；术后1、3个月后的VAS为0分。

2.2 随访情况 6例患者均获得随访，随访时间为4～12个月，平均随访时间为9个月；随访期间肋间神经痛缓解且无复发。

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，骨质疏松性椎体骨折发生率逐年上升［2］。临床上，骨质疏松所致胸椎压缩性骨折患者常可并发肋间神经痛，其原因为椎体塌陷，导致一侧或双侧椎间孔狭窄，刺激压迫肋间神经，产生沿肋间神经的灼痛、针刺、刀割、电击、紧束感等剧烈疼痛，严重者有痛觉过敏和痛觉异常。本研究病例的CT均显示相应神经走行区椎间孔存在狭窄的病理基础，说明患者的放射性疼痛与肋间神经卡压有关。放射性疼痛常需要大量的强镇痛药物治疗，严重影响生活质量［4］。如治疗不及时而形成慢性疼痛后治疗会更加棘手。经皮椎体成形术虽然可以强化椎体，缓解胸背部疼痛，但不能恢复椎间孔的空间及解除韧带等对肋间神经的压迫，从而不能有效缓解肋间神经痛［5］。故胸椎骨质疏松性骨折后肋间神经痛的患者常需要口服消炎镇痛药、针灸或肋间神经阻滞等治疗［6-7］。

无论是口服药物、针灸、椎旁或肋间神经阻滞虽然可以取得比较满意的疗效，但治疗及恢复周期较长。同时对于合并糖尿病、高血压患者而言，使用甾体类激素极大增加了治疗的风险性。另外，对于长期使用激素的患者，因对激素治疗敏感性的下降导致椎旁或肋间神经阻滞等选择性神经根注射药物有一定的失败率［8］。

脉冲射频及射频热凝术是两种新型的疼痛治疗技术，主要区别在于对神经的损伤程度不同［9］。射频治疗在一定温度下可使神经产生永久性不可逆损伤，属于神经毁损术的一种，但可显著缓解顽固性肋间神经痛，改善患者生活质量［10］。但其需在CT引导下完成穿刺定位，通过反复刺激、微调射频针针尖位置，最后通过患者的感觉反馈确定目标神经根后毁损神经根，如患者不能很好配合，操作具有一定盲目性，从而影响治疗效果。

随着微创脊柱外科的迅猛发展，脊柱内镜手术以其在组织创伤小、出血少、操作精确度高、康复快、疗效确切等方面具有优势，被越来越多地应用于脊柱疾病的治疗。本院骨科创新性地采用脊柱内镜手术直视下确定目标神经根并通过低温等离子双极射频将肋间神经切断用以治疗顽固性肋间神经痛。术中找到拟毁损神经根后，给予局部刺激诱发出相同症状，以再次确认目标神经根，实现了精确定位。然后通过成像系统在可视条件下对目标神经根局部封闭，使用低温等离子双极射频电极对目标神经根进行切断，实现了精准治疗。由于本研究病例曾行椎间孔或腋后线神经阻滞后短期缓解，同时结合术前疼痛放射区域及CT表现可基本明确需要毁损的神经节段，故术中直视下精准刺激目标神经需要患者配合确认症状是否与术前相符，从而达到再次确认的目的，较CT引导下的射频治疗需要患者反复的反馈来间接定位相应神经根的配合要求明显降低。且术中直视下切断目标神经，避免了CT引导下实施的神经射频消融难以客观精准地判断神经毁损程度及范围从而可能导致毁损不彻底的弊端。

肋间神经主要支配肋间肌，参与胸式呼吸。ENGEL［11］认为不多于3根的肋间神经毁损治疗后，对患者呼吸功能并无明显影响。本研究病例中有1例患者术后出现明显的肋间神经分布区的皮肤烧灼感，后自行缓解；其余病例均无呼吸功能障碍等并发症发生。

本研究选取了胸椎骨质疏松性骨折并行经皮椎体成形手术且通过口服镇痛药物或肋间神经阻滞等治疗后效果欠佳的顽固性肋间神经痛患者，利用脊柱内镜直视下将肋间神经切断，肋间神经痛得到显著缓解，且无呼吸功能障碍等并发症发生。虽然本研究存在病例数较少等缺点，且椎间孔镜手术费用相对较高，但脊柱内镜下肋间神经切断术治疗胸椎骨质疏松性骨折后肋间神经痛具有创伤小、恢复快及治疗周期短等优点，其临床效果满意，实现了精准医疗的同时保证了患者的安全，为一种安全、有效的治疗方法。