原发性骨质疏松症社区规范化管理方案

2019-04-29中国医师协会全科医师分会

中国全科医学 2019年11期

中国医师协会全科医师分会

骨质疏松症（osteoporosis）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病［1］。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。研究发现髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降［2-3］。

社区卫生服务机构是和居民联系最紧密的医疗机构，具有相对固定的人群、方便定期随访、较强的疾病预防意识以及丰富的慢病管理经验，应该成为骨质疏松症防治的主要阵地。基层医务人员在进行骨质疏松症风险评估以及治疗、管理上具有明显优势，在骨质疏松症的筛查、预防、诊治、管理中也发挥不可替代的作用。

在社区开展骨质疏松症规范化管理，包括社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗等，可提高社区居民骨质疏松症知、信、行水平，同时预防跌倒发生［4-5］。骨质疏松症社区管理流程图见图1。

图1 骨质疏松症社区管理流程图Figure 1 Flow chart for community management of osteoporosis

1 社区规范化管理的目的

（1）通过骨质疏松症高危人群筛查，最大限度发现骨质疏松症患者及骨量低下者；（2）提高居民骨质疏松症防治意识，提高骨质疏松症患者和骨量低下者就诊率和治疗率；（3）提高居民骨健康水平，通过社区管理，骨量正常者，避免骨量减少和骨质疏松症的发生，骨量低下和骨质疏松症者，避免初次骨折和再次骨折的发生。

2 社区规范化管理服务对象

（1）社区卫生服务机构就诊的患者；（2）辖区居民。

3 社区规范化管理服务内容

3.1 筛查对居民尤其是有骨质疏松症高危因素者进行筛查，最大限度发现骨质疏松症患者及骨量低下者。

3.1.1 筛查途径（1）门诊就诊：对就诊患者进行骨质疏松症的筛查，及时发现骨质疏松症患者及骨量低下者。（2）人群体检：从体检人群中发现骨质疏松症患者及骨量低下者。（3）健康档案：为社区居民建立健康档案，对建档对象进行骨质疏松症筛查，及时发现骨质疏松症患者及骨量低下者。（4）其他途径的机会筛查，如流行病学调查、社区诊断、健康教育时。

3.1.2 筛查方法

3.1.2.1 问诊询问有无脆性骨折史，脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动即发生的骨折。如曾发生髋部或椎体脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，建议进行双能X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）［1］。

3.1.2.2 国际骨质疏松症基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）一分钟危险因素测试

IOF一分钟危险因素测试是IOF根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松症相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松症风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题见IOF网站［6］。

3.1.2.3 亚洲绝经后妇女骨质疏松自我筛查（osteoporosis self-assessment toot for Asians，OSTA）工具 OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松症危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现灵敏度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量［7］。计算方法是：OSTA指数=〔体质量（kg）-年龄（岁）〕×0.2。OSTA指数评价骨质疏松风险级别见表1。

3.1.2.4 胸腰椎X线侧位影像胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸腰椎X线侧位影像并采用Genant目视半定量判定方法［8］（见图2），椎体压缩性骨折的程度可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。该判定方法分度是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比；若全椎体压缩，则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比；椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%～25%、25%～40%及40%以上。

3.1.2.5 定量超声检查（quantitative ultrasound，QUS） QUS测量的主要是感兴趣区（包括软组织、骨组织、骨髓组织）结构对声波的反射和吸收造成超声信号衰减的结果，通常测量部位为跟骨。QUS测量结果不仅与骨密度有不同程度的相关，还可提供有关骨应力、结构等方面的信息。目前主要用于骨质疏松症风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估，但还不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断。目前国内外尚无统一的QUS筛查判定标准，可参考QUS设备厂家提供的信息，如结果怀疑骨质疏松症，应进一步行DXA测量。

3.2 诊断诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。

3.2.1 确诊骨质疏松症骨质疏松症诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量结果（见表2）：骨密度低于同种族同性别正常青年人峰值骨密度的1个标准差及以内属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（或低骨量）；降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松症；骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症［1］。骨密度通常用T-值（T-score）表示，T-值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。测量部位可以是中轴骨（腰1～4、股骨颈或全髋），也可以是桡骨远端1/3。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症，具体骨质疏松症诊断标准见表3。

3.2.2 骨质疏松症鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致，对于诊断或怀疑骨质疏松症的患者至少要做以下基本检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷和碱性磷酸酶，原发性骨质疏松症患者通常血钙、血磷和碱性磷酸酶水平在参考范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如果以上检查发现异常，建议转诊上级医院进一步鉴别诊断。

3.3 管理根据脆性骨折史与DXA测量结果，把人群分为骨量正常者、骨量低下不伴有骨折者、骨质疏松症患者。骨质疏松症社区管理内容包括建立健康档案、生活方式指导、系统健康教育、骨健康基本补充剂、药物治疗、跌倒的预防、随访等。

3.3.1 建立健康档案在社区居民健康档案的基础上，增加骨质疏松症管理相关内容，为每一位被管理者建立健康档案。

3.3.2 生活方式指导主要包括饮食指导、运动指导、充足日照、戒除不良习惯和健康教育［9］。

3.3.2.1 饮食指导主要是合理营养，增加食物中的钙含量，摄取足够的钙质，减少影响钙吸收的因素。

3.3.2.1.1 不同年龄和生理状态下钙质的需求不同根据中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年版）标准［10］，各年龄组膳食钙参考摄入量见表4。

表1 OSTA指数评价骨质疏松风险级别Table 1 Osteoporosis self-assessment tool for Asians

图2 Genant目视半定量判定方法Figure 2 Genant visual semiquantitative method

表2 基于DXA测量骨密度分类标准Table 2 Classification standard of bone mineral density based on DXA

表3 骨质疏松症诊断标准Table 3 Diagnostic criteria of osteoporosis

表4 中国居民膳食钙参考摄入量（mg/d）Table 4 Dietary calcium reference intakes by Chinese Nutrilon Society

3.3.2.1.2 不同食物含钙量比较［10］食物中含钙量互有差异。牛奶和奶制品是膳食钙的最好来源，鲜奶钙含量1 000～1 200 mg/L，脱脂奶粉更高一点。大豆和豆制品也是钙很好的来源。可以连骨或带壳吃的小鱼、小虾及一些硬果类，含钙量也较高。豆类、绿色蔬菜也是钙较好的来源。硬水中也含有相当量的钙。表5列出了部分食物的含钙量。

表5 部分食物含钙量（mg/100 g）Table 5 Calcium content in some foods

3.3.2.1.3 影响钙吸收的因素

3.3.2.1.3.1 食物中草酸和植酸含量食物中的草酸和植酸可与钙形成沉淀而使钙的吸收率降低。所以，在钙的膳食来源以植物性食物为主者，以及素食人群，膳食计算相等的钙摄入量，实际可利用情况则受损较大。在选用蔬菜时，应注意草酸含量。可采用适当措施去除妨碍钙吸收、利用的因素，如先焯后炒（使部分草酸溶于水）。常见蔬菜中钙和草酸含量见表6。

3.3.2.1.3.2 高盐饮食因钠与钙的排泄相互关联，在高盐摄入时，钠排泄增加，钙也随之丢失。

3.3.2.1.3.3 高蛋白饮食膳食蛋白质摄入较多会增加尿钙排泄，但并不一定影响钙储留。

3.3.2.1.3.4 咖啡因咖啡因摄入过多可增加尿钙的排出，还能轻度减弱肠钙吸收，同时对钙储留有中度影响，并与增加女性髋骨骨折危险性有联系。咖啡、茶、可口可乐中含大量的咖啡因，应减少饮用。如长期饮用咖啡，每日2杯以上，应同时注意补充钙剂，保证足够的钙摄入。

3.3.2.1.3.5 吸烟吸烟者骨密度要低于不吸烟者［11］。同时吸烟者骨丢失增加，肠钙吸收减少，因此应提倡戒烟。

3.3.2.1.3.6 饮酒摄入过多的乙醇可影响肠道对脂肪、维生素D和钙剂的吸收，同时过量的乙醇还直接作用于成骨细胞，抑制骨形成，所以应避免长期过量饮酒（每日白酒超过100 g）。

3.3.2.1.3.7 诱发骨质疏松症的药物糖皮质激素、抗癫痫药物、甲状腺素及肝素等药物均可诱发骨质疏松症，故应尽量避免长期应用。

3.3.2.2 运动指导适量规律运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和延缓骨量丢失。

运动的原则：运动之前要进行评估，骨质疏松症好发于老年人，多合并有高血压、心脏病等多种慢性病，骨质疏松症患者在开始新的运动项目之前应咨询医生意见并经过医生评估，除外不适合运动的疾病，在医生的指导下选择一种合适的运动方式。下面是运动试验的禁忌证：绝对禁忌证包括心力衰竭、严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期急性心肌梗死、严重未控制的高血压〔超过210/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、全身急性炎症、传染病、急性心包炎、心肌炎、室壁瘤、发绀型先天性心脏病等器质性心脏病；相对禁忌证包括骨关节病影响运动时、严重肝肾疾病、贫血等。

表6 常见蔬菜中钙和草酸含量（mg/100 g）Table 6 Calcium and oxalic acid contents in common vegetables

开始要有一段时间的适应期，一般两周左右，采取低强度的运动，如快步走、慢跑、健身操等，以调节呼吸功能和心肺功能以及必要的肌肉适应力。每次运动前必须做准备活动，运动后要做整理运动。运动强度要适宜，从运动的安全性和有效性角度考虑，以中等强度为宜。运动时心率达到最大安全运动心率的60%～70%（最大安全运动心率=220-年龄）。若运动后疲劳感在运动后休息10～20 min逐渐恢复正常，不再有疲劳感，这样的运动量就合适。若运动后疲劳乏力不因休息而减少，甚至睡眠后仍感不适，应予减少运动量或改变运动项目。

循序渐进，坚持全面、系统、持久的运动。运动的效果在于持之以恒，只有坚持经常性有规律的运动，3～5次/周，30～40 min/次，才会有明显效果。

运动方式的选择，推荐规律的负重及肌肉力量练习。肌肉力量练习包括重量训练、其他抗阻运动、行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈、乒乓球等。

3.3.2.3 充足日照建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15～30 min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），2次/周，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防烧伤皮肤。

3.3.2.4 戒除不良习惯包括戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物等。

3.3.3 系统健康教育骨质疏松症防治的健康教育应该包括以下内容：骨质疏松症相关知识（如定义、流行病学、临床表现、危险因素及高危人群、危害、预防及规范诊疗等）、如何自我检测、认识中的常见误区等。健康教育包括门诊一对一健康教育、健康教育大课堂、宣传资料、微信公众号等多种形式。

3.3.4 骨健康基本补充剂

3.3.4.1 钙剂我国营养学会制定成年人推荐钙摄入量800 mg/d（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人推荐钙摄入量为1 000 mg/d。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》［12］显示，我国居民膳食钙摄入不足，我国居民膳食钙摄入量平均366.1 mg/d，其中城市居民膳食钙摄入量平均412.4 mg/d，农村居民膳食钙摄入量平均321.4 mg/d，故尚需补充元素钙400～600 mg/d。不同种类钙剂中的元素钙含量见表7［1］，用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。

3.3.4.2 维生素D 维生素D有利于钙在胃肠道的吸收，促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013年版）［10］建议，成年人推荐维生素D摄入量为400 U（10 μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 U（15 μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000 U（50 μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200 U/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。

3.3.5 药物治疗［1］指抗骨质疏松症药物治疗，不包含钙和维生素D。

3.3.5.1 药物治疗适应证抗骨质疏松症药物适应证主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量低下但具有高骨折风险的患者。骨折风险采用WHO推荐的骨折风险预测工具（fracture risk assessment tool，FRAX®）［13］计算，根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率。针对中国人群的FRAX®可通过登录以下网址获得：http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。具体药物治疗适应证见表8。

表7 不同钙剂元素钙含量（%）Table 7 Calcium content in different calcium agents

表8 抗骨质疏松症药物治疗适应证Table 8 Indications for drug treatment of osteoporosis

3.3.5.2 抗骨质疏松症药物抗骨质疏松症药物有多种，作用机制也有所不同，或以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，另外还有其他机制类药物和中药。骨吸收抑制剂包括双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、RANKL抑制剂（国内尚未上市）等，骨形成促进剂主要包括甲状旁腺激素类似物，其他机制类药物包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类和锶盐，中药有骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂和人工虎骨粉制剂等。因为篇幅的关系，每类药物仅举一种，更多的药物可以参考《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》［1］。常用药物及用法见表9。

表9 常用抗骨质疏松症药物介绍Table 9 Introduction of commonly used anti-osteoporosis drugs

3.3.5.3 疗效监测建议每6～12个月系统地观察中轴骨（腰椎和股骨近端）骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。为了将精确度误差降至最低，连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。

3.3.5.4 疗程抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年。由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应（如下颌骨坏死或非典型股骨骨折）的风险，建议双膦酸盐治疗3～5年后需考虑药物假期。特立帕肽疗程不应超过2年。

3.3.6 跌倒的预防预防跌倒的发生是骨质疏松症社区规范化管理的一项重要内容。跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等，环境因素包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D不足、营养不良、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾病、药物（如安眠药、抗癫痫药物及治疗精神疾病药物）等［1］。全科医生要对危险因素进行筛查，针对不同危险因素进行不同的干预。

防跌倒的策略包含以下内容：房间和楼梯上应提供足够光线，安装使用便利的开关，晚上使用夜灯照亮房间通道；使用防滑地板蜡，在湿滑地面使用防滑垫；卫生间安装扶手，淋浴或澡盆旁放置一把椅子；除去家中小地毯或卷边的地毯、突出的家具和丝带物；穿着低跟鞋以得到良好支撑行走；行走时注意凸凹不平的地面、人行道、地板及脚下的宠物；注意保养楼梯，两边安装扶手，清理楼梯上的杂物；注意正在服用的药物有无不良反应，有些药物可能引起跌倒的风险增加，比如降压药、安眠药、H2受体阻滞剂等药物；注意体育锻炼，增加肌肉力量和平衡训练，有助于减少行走时跌倒的可能。积极治疗原发病，减少跌倒的可能。

3.3.7 随访

3.3.7.1 骨量正常者每年进行一次随访，了解一年来脆性骨折史、饮食运动情况、骨密度检查情况、腰椎X线检查情况、钙和维生素D补充情况等，根据这些情况进行评估。

3.3.7.2 骨量低下不伴有骨折者社区卫生服务中心每年至少随访两次，随访要求同骨量正常者。

3.3.7.3 骨质疏松症患者根据用药情况及症状体征，有针对性地调整随访时间。