探讨“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期的临床疗效*

彭 颂 廖焦鲁 郭茜茜 苟春雁△ 指导 王毅刚

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

上尿路结石包括肾和输尿管结石，研究表明，我国目前尿路结石发病率为1.0%～5.0%，多见于青壮年，男性多于女性［1-3］。尿路结石未发作时一般无明显症状，可不做处理；急性发作时患者主要表现为突然发作的腰腹部剧烈疼痛，疼痛可向腹股沟区、会阴部放射，常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安、尿痛、血尿等症状［4-5］，严重时会影响患者日常生活及工作质量。因其起病急剧，发作时疼痛剧烈难忍，以迅速减轻痛苦、缓解症状为首要原则［6-7］。针刺能疏通经络气血、调节脏腑阴阳、调畅气机升降出入，具有良好止痛效果。王毅刚老师在南京中医药大学学报发表的《动留针术的临床应用》［8］中对“动留针术”进行了定义：“留针期间，有目的地配合躯体某部的主动或被动运动的方法，则谓‘动留针术’”。在跟师过程中，笔者发现“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期疗效显著。现将通过观察“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期患者50例的临床疗效情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：突然发作的腰腹部疼痛，曾有上尿路结石病史或被影像学检查证实为上尿路结石，且结石直径≤10 mm，不限定性别，年龄18～60岁。排除标准：非结石导致的腰腹痛者；近期服用镇痛药者；有晕针史及严重出血性疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿参加并签署同意书。

1.2 临床资料 选取重庆市中医院急诊科2017年3月至2018年10月期间收治的50例上尿路结石急性发作期患者50例作为研究对象。50例患者中男性39例，女性 11 例；年龄 23～58 岁，平均年龄（35.26±11.16）岁；肾结石7例，输尿管结石43例；结石直径≤5 mm 37例，5 mm＜结石直径≤10 mm 13例；肾多个结石2例，输尿管多个结石3例。

1.3 治疗方法 采用“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期经验选穴：按寻疼痛最甚处取阿是穴、疼痛对应节段腰椎旁腰夹脊、足三里。“动留针术”治疗方法：1）普通针刺。施术者面向患者，嘱患者患侧向上，充分患侧暴露腰腿部，穴位常规消毒。首先针刺阿是穴，行提插捻转手法，使局部有酸胀感；然后针刺患侧疼痛对应阶节段腰椎旁腰夹脊，直刺1～1.5寸，行提插捻转手法，让针感向疼痛处传导；最后针刺患侧足三里，直刺1～1.5寸，行提插捻转手法使局部出现酸胀感后留针。接电针，导线正负极连接腰夹脊和阿是穴，采用弱刺激，疏密波频率10 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min。2）“胸胁咳气法”引申法。留针期间，首先，嘱患者放松，做行吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷的平缓腹式呼吸1 min；其次，吸气后屏住呼吸腹部辅助用力做咳气运动，促使腹腔内有轻微震荡感，连续咳嗽10声；最后，继续做平缓腹式呼吸，休息后为下一周期运动做准备。上述步骤为1个标准周期，总共完成5个标准周期。若完成5个标准周期后疼痛未缓解则再继续2～3个标准周期。治疗完成后缓慢取针。观察随访24 h内有无疼痛复发及不良反应。

1.4 观察指标 1）疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS）评分：记为 0～10 分［9］。 次症评分：治疗前后其伴随症状评分。计分标准：该症状出现计1分，该症状消失或未出现计0分。记为次症评分［10］。总体评分：总体评分=疼痛评分+次症评分。2）疼痛评分改善=治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分；次症评分改善=治疗前次症评-治疗后次症评分；总体评分改善=治疗前总评分-治疗后总体评分。3）镇痛起效时间：留针后疼痛开始缓解所需时间。4）疼痛复发：随访24 h内原有位置疼痛再次出现或加重定为复发，结石位置改变导致下移的疼痛出现或加重也定为复发；复发率=复发例数/总观察例数。5）不良反应：治疗过程中或治疗后出现的明显不适症状。

1.5 疗效标准 1）总体疗效评定标准：采用主症、次症综合评分法［11］，按尼莫地平法［12］：总体评分改善率（A）=（治疗前总体积分-治疗后总体系积分）/治疗前总体积分×100%。治愈：总体疗效改善率（A）≥75%。显效：75%＞A≥50%。有效：50%＞A≥25%。无效：A＜25%。2）镇痛疗效的评定标准：疼痛评分改善率（B）=（治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分）÷治疗前疼痛评分×100%。治愈：B≥75%。显效：75%＞B≥50%。有效：50%＞B≥25%。 无效：B＜25%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；不符合正态分布用秩和检验；等级资料采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后疼痛评分、次症评分、总体评分比较见表1。治疗后疼痛评分、次症评分、总体评分与治疗前比较均明显下降（均P＜0.05），且大多患者治疗完成安静状态下无明显疼痛，无或只有1个伴随症状。

表1 治疗前后疼痛评分、次症评分、总体评分比较（分，x±s）

表1 治疗前后疼痛评分、次症评分、总体评分比较（分，x±s）

与治疗前比较，*P＜0.05

时 间 疼痛评分 次症评分 总体评分治疗前评分 7.90±1.34 3.44±2.21 11.34±3.36治疗后评分 1.84±1.62* 0.50±0.68* 2.34±2.04*

2.2 临床疗效 见表2。治疗30 min后，镇痛疗效总有效率96.00%；总体疗效总有效率98.00%。

表2 临床疗效（n）

2.3 镇痛起效时间 留针后镇痛起效时间为 （4.06±2.81）min。治疗时发现大部分患者在“胸胁咳气法”引申法的第1、第2个标准周期完成后疼痛明显缓解，但也发现尿路结石直径较大的部分患者在五个标准周期完成后疼痛缓解不明显，镇痛相对缓慢。

2.4 复发情况 随访期间，0～4 h复发有1例，在3 h复发，且疼痛位置下移；5～8 h复发有1例，在7 h复发；9～12 h复发有 3例， 分别在 9 h、9 h、11 h复发；17～20 h复发1例，在17 h复发，且疼痛位置下移；24 h内疼痛复发共7例，复发率14%。其中女性复发2例，男性复发5例，男女复发率差别不大（P＞0.05）。治疗后疼痛在3 h、17 h复发可能与结石下移再次发生痉挛梗阻有关；疼痛复发时间多发生在9～12 h可能是原输尿管痉挛或结石梗阻所致的腰腹痛而针刺镇痛消失。观察发现结石直径较大的部分患者易复发，复发患者中有5例结石直径大于5 mm。

2.5 不良反应 治疗中及治疗后均未见明显不良反应。

3 典型病例

3.1 患某，女性，35岁，2017年3月15日就诊。主诉：突发左腰腹痛3 h。刻诊：左侧腰腹部疼痛，呈持续性绞痛，疼痛剧烈，伴有恶心未吐，细汗出，肢冷，无腹泻、黑便，无发热、意识障碍、呼吸困难，无肉眼尿血、尿痛等不适。查体右肾区叩诊阳性。腹部CT左侧输尿管上段结石（约4 mm），伴其上段输尿管和肾盂扩张积水。疼痛评分8分，次症评分3分。采用“动留针术”治疗，取左侧腰夹脊、阿是穴、足三里，穴位消毒后毫针针刺以上穴位1～1.5寸，行提插捻转手法至得气后留针，嘱患者平缓腹式呼吸，用力咳嗽时注意腹部辅助用力，加强腹部震荡感，连续咳嗽10声后患者疼痛明显缓解，疼痛评分4分。休息调整后，继续下一个周期“胸胁咳气法”的引申法。三个标准周期后患者安静时无疼痛，咳嗽时轻度疼痛，未诉明显恶心、汗出等不适。治疗后患者诉用力咳嗽时无疼痛，疼痛评分0分，次症评分0分。电话随访24 h，患者未诉疼痛复发及不良反应发生。

3.2 患某，男性，23岁，2018年06月13日。主诉：左下腹绞痛1 h。刻诊：左下腹剧烈绞痛，难以忍受，疼痛延左侧输尿管走行处放射至会阴部，伴冷汗淋漓，四肢发凉，辗转不安，无恶心呕吐、腹泻、肉眼尿血等不适。查血压165/100 mmHg，面色苍白，左下腹广泛压痛，左肾叩击痛。腹部CT示左侧输尿管下端壁内段结石（约3 mm），其以上层面输尿管及肾盂肾盏扩张积液。疼痛评分10分，次症评分5分。选择普通针刺加“胸胁咳气法”引申法的治疗方法，针刺左侧阿是穴、腰夹脊至得气，立即感会阴部放射痛减轻，继续针刺足三里至得气后留针。嘱患者先平缓腹式呼吸，用力咳嗽时连续咳嗽10声，注意力集中使腹部充分震荡。第2个标准周期咳第3声时患者诉左下腹部疼痛明显减轻，疼痛能忍受，疼痛评分4分。第2个标准周期完成后患者左下腹绞痛基本消失，深呼吸时轻微疼痛。治疗完成后患者疼痛完全缓解，深呼吸时无疼痛，用力咳嗽时左下腹轻微疼痛，无冷汗、四肢发凉等不适，测血压125/82 mmHg，疼痛评分1分，次症评分0分。嘱患者多饮温水，多运动。随访期间，疼痛无复发，无不良反应发生。

4 讨 论

上尿路结石可归属于中医学“石淋”“腰痛”范畴。《诸病源候论》中多石淋症状特征进行了详细描述“其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛合闷绝”［13］，其病机是砂石阻滞尿路，气血阻滞，不痛则通。病位在肾和膀胱。上尿路结石急性发作期治疗的关键在于疏通气血瘀滞，解除结石梗阻。针灸取穴中，夹脊穴具有夹督脉之阳，助膀胱之气，调理脏腑，疏通经络的作用［14］。现代研究表明，针刺夹脊穴是通过刺激相应脊神经节段来发挥其调节自主神经、改善血液循环、镇痛及调节自由基的作用［15］。因此，针刺腰夹脊可以促进肾脏及输尿管血液循环，消除血行瘀滞，舒张痉挛平滑肌，缓解结石梗阻疼痛。阿是穴通过“以痛为腧”定位，是气血瘀滞点，按压时疼痛明显。所谓“通则不痛”，针刺腰腹部阿是穴，疏通经络，激发气血运行而止痛。《四总穴歌》曰“腰背委中求，肚腹三里留”，故腰腹部疼痛可以选取针刺足三里穴治疗。足三里穴属足阳明胃经，本经多气多血，善于治气血为病，有疏通经络、行气活血的功效。研究表明针刺足三里通过Ca2+内流、肥大细胞脱颗粒，释放组胺、P 物质等活性物质而镇痛［16］。

“动留针术”源于《灵枢》《诸病源候论》及道家养生技法，将古代针刺技术和道家导引养身术有机的结合，从而达到“调动人体自身脏腑经脉气血升降出入，以调畅气机”［17］，临床效果颇佳，其原理主要在于第一，动留针术强调针刺守神得气，“刺之要，气至而有效”。动留针术符合传统针刺的原则也非常强调针刺得气，要求气至病所，认为针灸需要用医生的精神调动患者的神气，从而感知针下的气感，继而有意识的引导气感向需要的方向传导，类似的古针法如通关过节，飞经走气等等。第二，动留针术创新性地将针刺和道家导引术有机结合到一起，讲究“动而生阳，以化凝滞”，即留针期间配合自身躯体组织器官的主动、被动的运动，导引气血流通，且有技巧的运动可以促进针刺感应向病变部位传导从而增强针刺疗效。这样就可以较好地调控针下气机的感应从而达到立竿见影的效果。

笔者采用“动留针术”核心七法之“胸胁咳气法”的引申法治疗上尿路结石急性发作期，该法是王毅刚老师多年临床总结所得，在其《针灸临床穴法精要》一书中描述到 “胸胁部用力咳气时可以使胸廓呼吸肌产生运动，胸腔内气机为之震动，促进胸胁气机调畅”，通过临床实践发现，用力咳嗽时胸腔通过气体震荡通过膈肌传导能使得腹腔震动，上腹部邻近膈肌脏器都能得到疏通调理，故亦能缓解腹部疼痛。又因上尿路结石急性发作期属于局部气滞较重，疼痛明显的疾病，用力突然咳嗽、推荡气机的方法较腹部缓慢起伏呼吸导引更切中病机，加之针刺，得气后针向病所，导引气血运行，消除局部瘀滞，通则不痛，故能有效缓解绞痛症状。

本次研究结果示，上尿路结石急性发作期采用“动留针术”治疗后疼痛评分、次症评分和总体评分较治疗前均有明显下降，能有效缓解疼痛和改善临床症状，疗效显著。“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期镇痛时间短，快速减轻患者痛苦。“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期复发率低，疼痛复发可能是结石下移再次发生痉挛梗阻，也可能是原输尿管痉挛或结石梗阻所致的腰腹痛而针刺镇痛消失；疼痛复发率与结石大小有关。

综上所述，“动留针术”是一种治疗上尿路结石急性发作期的有效快速的临床治疗方法，本法操作简便，镇痛迅速，疗效显著，复发率低，安全性高，有利于减轻痛苦，缓解临床症状，提高患者生活及工作质量，值得临床推广。

本研究因经费问题尚缺乏治疗后影像学检查，对“动留针术”治疗上尿路结石急性发作后是否出现结石位置移动、结石大小改变尚不能判定。“动留针术”治疗上尿路结石急性发作期镇痛效果与结石位置、结石输尿管直径大小、结石数量、结石成分等相关性也需要进一步研究。