升降散对重型颅脑损伤患者胃肠功能障碍及预后影响的临床研究*

高 慧 杨 洁 胡云霞 陈秋华 鲁 俊 王 醒 陈明祺，△

（1.江苏省中医院溧阳分院，江苏 溧阳 213300；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029）

胃肠功能障碍是重型颅脑损伤患者常见的临床并发症，发生率高达50%～80%［1-2］。临床上多表现为胃的顺应性下降、胃排空延迟，肠传输减慢，往往导致机体出现营养不良、免疫力低下，继发严重感染甚至多器官功能衰竭等，增加病死率，严重影响预后［3-4］。目前临床上多采用促胃肠动力药、保护胃黏膜药物、通便导泻药或肠道菌群调节制剂等干预，但疗效并不确切，且伴有副作用［5-6］。中医药在调节胃肠功能障碍方面具有独特的优势，升降散因其组方短小精巧，疗效显著，多用于临床重症感染性疾病、胃肠功能障碍等治疗［7-8］。本研究观察了基于气机升降理论运用升降散对重型颅脑损伤患者胃肠激素水平和胃肠功能障碍的影响效果，以期为中医药干预和改善重型颅脑损伤后胃肠动力障碍及预后提供一定的临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究符合医学伦理学标准，提交医院伦理委员审查并获批准，所有患者本人或家属均知情同意并签署知情同意书。1）纳入标准：年龄28～80岁；性别不限；符合重型颅脑损伤诊断标准［9］且存在胃肠功能障碍患者；格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分在3～15分；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则2010版》中瘀毒内阻证和毒热内盛证等标准制定；胃肠功能障碍诊断及评分参照 《1995年庐山会议标准》记0～4分。2）排除标准：合并有严重多发伤者；存在胃肠道器质性损伤，腹腔脏器破裂或消化道出血等情况者；合并严重的肝肾、心肺功能不全者；存在严重免疫功能缺陷者；肿瘤接受化疗、妊娠或哺乳期妇女者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2018年5月溧阳市中医院重症医学科（ICU）收治的80例外伤致重型颅脑损伤合并胃肠功能障碍患者为研究对象。采用前瞻性随机对照研究方法，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例。对照组男性24例，女性16例；平均年龄（59.43±11.95）岁；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分（17.70±4.74）分；序贯器官衰竭（SOFA）评分（11.33±2.65）分；GCS 评分（6.88±2.96）分；胃肠功能障碍（GIF）评分（2.93±0.86）分。 观察组男性 22例，女性18例；平均年龄（61.73±9.68）岁；APACHEⅡ评分（17.38±4.56）分；SOFA 评分（10.90±2.52） 分；GCS 评分 （6.95±2.76） 分；GIF 评分 （2.70±0.91）分。两组年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分、GCS评分、GIF评分等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均接受西医常规综合治疗。观察组在对照组治疗基础上加用升降散：白僵蚕6 g（酒炒），蝉蜕3 g，姜黄 9 g，生大黄 12 g。4味中药均使用颗粒剂 （江阴天江药业有限公司生产，批号依次为18110191、18100461、18122781、18092351），充分溶解于100 mL黄酒中，另加入10 mL蜂蜜，每日1剂分2次口服或鼻饲。对照组每日予0.9%氯化钠注射液100 mL分2次口服或鼻饲。疗程7 d。

1.4 观察指标 1）分别于治疗前和治疗后第3天、第7天进行评估并记录两组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分、GCS评分以及GIF评分。2）检测各相应时间点胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、血管活性肠肽（VIP）等水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验；计数资料采用χ2检验；采用Kplan-meier法比较两组28 d累积生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组GIF评分及胃肠激素水平比较 见表1。治疗后两组GIF评分、GAS水平与治疗前比较均呈下降趋势，且在治疗第7天两组比较，具有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后两组MTL水平均呈先下降后升高趋势，且观察组升高更明显（P＜0.05）。两组VIP水平呈持续上升趋势，至治疗第7天两组间比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后GIF评分及胃肠激素水平比较（x±s）

表1 两组治疗前后GIF评分及胃肠激素水平比较（x±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗后3 d比较，▲P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组 别 时间观察组 治疗前（n=40）治疗后3 d治疗后7 d GIF（分） GAS（ng/L） MTL（ng/L） VIP（ng/L）2.70±0.91 259.63±19.99 324.23±33.01 56.80±8.47 1.84±1.05*△ 210.63±23.34*△ 290.90±35.57*△ 71.82±8.38*1.00±0.83*▲△ 171.27±13.44*▲△ 304.03±31.84*△ 83.50±6.36*▲△对照组 治疗后 2.93±0.86 257.45±15.40 325.05±36.65 55.90±7.65（n=40）治疗后 3 d 2.68±0.84* 233.18±17.38* 248.50±38.60*73.84±7.15*治疗后 7 d 2.17±0.99*▲ 211.97±16.13*▲ 257.53±35.20*▲ 89.40±5.68*▲

2.2 两组治疗前后病情严重程度评分比较 见表2。治疗后两组APACHEⅡ评分及SOFA评分逐渐下降，至第7天时观察组较对照组降低更为明显（均P＜0.05）。治疗后GCS评分缓慢上升，但两组间比较差别不大（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA、GCS评分比较（分，x±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA、GCS评分比较（分，x±s）

组 别 时间观察组 治疗前（n=40） 治疗后3 d治疗后7 d APACHEⅡ SOFA GCS 17.70±4.74 10.90±2.52 6.95±2.76 12.68±5.00*△ 6.53±3.18*△ 7.29±2.79*6.42±3.13*▲△ 3.47±1.52*▲△ 8.67±2.66*对照组 治疗后 17.38±4.56 11.33±2.65 6.88±2.96（n=40） 治疗后 3 d 15.42±5.24 9.58±3.08* 7.40±3.12*治疗后 7 d 12.10±4.9*▲ 7.53±2.78*▲ 8.80±3.14*

2.3 两组治疗28 d生存情况比较 治疗开始后观察组28 d内死亡人数为8例，对照组为10例，应用Kplan-meier法分析显示，两组患者28 d累积生存率比较差别不大（P＞0.05）。

3 讨 论

重型颅脑损伤患者由于脑部突受撞击创伤，致使气机暴然逆乱，瘀毒内阻，火热郁闭，升降失常，出现神昏、高热、腑气不通、腹胀、便秘等症状。其病机总属气机失畅、升降失常，针对这一病机特点，笔者提出使用升降散通过调节人体气机以升清降浊、清上泄下、清热祛瘀、通腑开窍。这与现代医学调节下丘脑-垂体-肾上腺轴和脑-肠轴的方法亦不谋而合。

升降散载于《伤寒瘟疫条辨》，方中以白僵蚕为君、蝉蜕为臣、姜黄为佐、生大黄为使，并以黄酒、蜂蜜为引导调服。全方辛苦同施，寒温并用，升降相因，以调畅气机为根本，升清降浊，宣散郁火，条达气血，通腑开窍。现代药理研究认为，升降散具有抗炎、抗病毒、调节免疫等作用，能降低脓毒症患者TNF-α、IL-2、IL-4及IL-6等水平，提高IL-10水平，在脓毒症早期下调T17细胞并上调或控制Treg细胞的分化，阻止Th17/Treg的失衡，阻断炎症反应的加剧和失控趋势［10-13］。

本研究结果示，两组患者GIF评分、GAS、MTL、VIP水平均明显高于正常，提示重型颅脑损伤患者合并胃肠功能障碍普遍存在。胃肠道作为创伤后应激反应的中心器官，当机体遭受创伤打击后处于高度应激状态，其结构和功能遭受损害，由于下丘脑-垂体-肾上腺轴和脑-肠轴的活动异常引起胃肠道黏膜缺血缺氧、胃酸分泌增加，胃肠激素分泌紊乱，进而导致胃肠动力障碍［4，16-17］。 经升降散干预治疗后，两组 GAS、MTL均呈下降趋势，但MTL在观察组轻度下降后持续处于高水平，而VIP水平在呈持续上升趋势，GIF评分明显下降，且均较对照组存在明显差异，提示升降散可促进胃动素、血管活性肠肽等胃肠激素的分泌增加，改善胃肠道微循环及血供，从而改善胃肠道顺应性，促进胃肠动力及排空能力。

本研究中，两组患者治疗前APACHEⅡ、SOFA评分均明显升高，提示病情危重。治疗后APACHEⅡ、SOFA评分逐渐降低，且在观察组更为明显，提示病情有不同程度改善。本研究中，两组GCS评分虽均有轻度下降，但组间比较不具统计学意义。两组在研究开始后均有不同程度死亡，且集中在研究开始前2周内，但28 d累积生存率差别不大，分析原因考虑患者为重型颅脑损伤患者，初期由于创伤、休克、重症感染等因素而发生死亡，后期生命体征趋于稳定后以器官功能保护、防治感染及脑复苏为主，而脑功能复苏目前仍然为临床治疗的世界性难题。

本研究基于气机升降、升降相因理论，应用升降散干预并调节重型颅脑损伤合并胃肠功能障碍患者的胃肠激素水平，能够改善胃肠功能障碍评分，但其对预后方面的影响尚不能完全确定。期待多中心、大样本研究来证实，以期为中医药干预和改善重型颅脑损伤后胃肠动力障碍及预后提供更充分的临床和理论依据。