高一低钠序贯透析在血液透析中的临床研究和应用

陈小华 胡阳青

【摘要】目的：研究高一低钠序贯透析在血液透析中的临床应用效果。方法：回顾性的分析22例慢性肾衰患者行1400例在血液透析过程中临床应用资料。结果：高一低钠序贯透析有效减少了慢性肾衰患者血液透析中一些并发症的发生，增加代谢产物的清除率。结论：高一低钠序贯透析能有效预防并发症的发生，改善了慢性肾衰竭行血液透析患者的透析质量和生活质量，同时没有增加血液透析费用，操作简单实用易行。

【关键词】血液透析;高一低钠序贯透析;慢性肾衰竭

血液透析是晚期慢性肾衰竭病人最主要的临床治疗手段之一，最近几年来虽然血液透析技术不断完善，可是透析中低血压和失衡综合征发生并未降低，为有效减少慢性肾衰患者血液透析中一些并发症的发生，提高晚期慢性肾衰竭进行规律血液透析的病人透析效果，能够改善晚期慢性肾衰病人的生活质量，是血液净化界近几年来国内外学术研究的热点，本文报告我校附属医院22例慢性肾衰患者行1400例在血液透析，在透析的过程中运用高一低钠序贯透析方式对其进行血液透析治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象

22例病人都来自我校附属医院门诊及病房进行有周期规律时间进行透析治疗的对象，系晚期慢性肾功能衰竭、HD，行周期规律时间进行血液透析病患，年龄断在14-74岁之间，透析平均时间为48.8±1.2月，采用德国费森尤松的血液透析机，透析液是国产的NaHC03，透析器选用CAl50或CAl70，透析次数每二周5次/人，每次3.5-4h，透析液流量为500ml/分，透析液温度35.5-36.5°C，血流速度按透析国际标准，具体设定个体化：病人体重（Kg）×4（倍）一血液速度（ml/min）。

1.2方法

22例晚期慢性肾衰HD病人在常规血液透析的基础上，根据患者病情和差异性的个体不同，设定不同的方式高一低钠序贯透析：①高钠下降呈指数式;②高钠下降呈梯度式;③高一低钠序贯透析交叉，中间间断时间1小时。上述3种血液透析方式，在血液透析最后1小时血透工作人员更改设定，为正常钠离子透析，Na+变化在132～156mm0l/L之间，晚期慢性肾衰竭病人进行高钠透析时间段内，可以提高脱水量数值的设定，在行低钠透析的时间断内降低数值的设定，保持血压的平和稳定，根据每个不同个体差异耐受程度，设定不同的脱水时间断，同时设定与其结合的高一低钠数值，高钠高超滤，低钠低超滤，往往能切合血液透析患者个体化透析的需要。在透析治疗中每一个小时监测血压和脉搏一次，如有特殊情况随时测量，密切观察病情变化，做好透析记录及设定钠浓度和患者的脱水量。

1.3结果

临床化验室指标监测显示，在透析后查尿素氮的清除率平均高达85.65%，血肌酐的清除率达到68.66%，和一般透析相比的尿素氮和血肌酐清除率的62%和52%，可以提高23.65%及16.66%清除率，设定病人超滤脱水量范围在3-6.5Kg，未出现严重口渴和寒战，未见有纳差、的头痛、肌肉抽搐、全身乏力感等失衡综合征，且病患在血液透析超滤及透析周期中，自己感觉良好，食欲提高，全身没有乏力感。同时加强了晚期慢性肾衰竭行HD病患对脱水的耐受度，可放松对HD病人水分和盐分管理，晚期慢性肾衰竭行HD病患吸收的的各种营养成分及能量获得就会增加，生活质量得到了大大的改善，且血液透析费用無增加，有部分病人一年都可以参加轻体力的工作以及一些社会活动。

2讨论

在HD病人性血液透析过程中很容易发生并发症，对HD病患的透析效果及生活的影响较大，甚至可以威胁到血液透析患者的生命。脱水超滤是病人进行血液透析的目的之一，有时候虽然超滤脱水使病人体重降低，可病人组织间隙及细胞内的水分增加了，从而导致一些透析并发症，如肺水肿和恶心呕吐等失衡综合征，高一低钠序贯透析是可以防止透析后水进入细胞内及组织腔隙的有效方式。

细胞膜是一种半透膜，它除了不能渗过蛋白质外，大多数无机离子也不可以能渗出。但机体血管内的胶体渗透压远远低于机体内的晶体渗透压，晶体渗透压可以决策细胞内液和细胞间液相互转换移动的重要因素。由于脱水后血液相对浓缩，变化较小是HD病人血浆胶体渗透压，但晶体渗透压可通过调节高低钠透析改变，因此可人为导引水的运动。当进行高钠离子方式进行透析时，细胞内液就会减少，而进行低钠离子透析时，细胞内液就会增加。我院通过高一低钠序贯透析临床疗效发现，我校附属医院血透工作者常用的三种方式高钠离子透析：①高钠下降呈指数式;②高钠下降呈梯度式;③高一低钠序贯透析，中间间断时间1个小时（高钠时钠离子浓度为155mm0l/L，低钠时钠离子浓度为132mm0l/L），高钠下降呈梯度式和高钠呈，虽然可以有效预防恶心呕吐、头痛、低血压等失衡综合征，但HD病人易并发口渴，同时透析休息的时间段内有水钠潴留过多，导致体重增加很快等副作用的发生，所以这种方法适合应用于在肾内科疾病中常见于以钠盐丢失为主要特征的肾病。临床上比较常见疾病有慢性肾盂肾炎、先天性多囊肾等。上述的肾内科疾病主要损伤了肾小管内的上皮细胞，使肾小管对醛固酮反应刺激差，肾小管回收给钠的能力差，导致钠回收和滤过障碍，球管失衡，因此尿中丢失钠，可通过高钠透析予以补钠。

临床上运用高一低钠序贯透析的方式即具备前两种透析方式的优点，又无口渴，适应于在透析过程中需要大量脱水的HD病人。设定高钠离子的透析液可以平衡晶体渗透压，有助于维持毛细血管在充盈率与脱水超滤率的平衡，而在高钠透析后一个阶段改为低钠透析，在最后1个小时时间钠离子设定为正常钠离子的透析，临床并发症比较少见。因为透析液中钠离子浓度的提高，使血浆中的晶体渗透压改变，从而导致病人体内的血浆渗透压，随晶体渗透压的浓度发生了变化，HD病人体内的血浆渗透压改变，且细胞进出的水分可以连续不断进出，水分持续不断的出进细胞，而在透析刚刚开始时，HD病人体内水循环过重，体内毒素和离子的浓度较高的原因，可以很好的将细胞内代谢产出的尿素、肌酐等废物排出到血浆，血浆和透析液二者之间的物质进行互换，患者体内的各种代谢废物能够得以排出体外，因此改善患者体内代谢状况，比如细胞微循环和代谢，加强了整体机体功能。采用高一低钠序贯透析能有效防止透析期间并发症的产生，提高了晚期慢性肾衰竭行HD病人的透析效果，加强了病人的生活的质和量，同时没有增加血液透析费用，操作简单实用易行。但在临床实践操作中需要注意，不同的个体有不同的高一低钠序贯透析的模式，高钠离子透析和低钠离子透析要间断交叉进行，当病人出现打哈欠，有血压降低的时候，降低透析温度0.5-1℃，同时调高钠离子透析，当血压渐升高时，设定为低钠方式的透析，并适当增加透析温度0.5-1.5℃，不同的血液透析个体对脱水的耐受程度不同，运用不同方式的高一低钠序贯透析，记录好HD病人在血液透析期间的透析病情变化，在下次血液透析时方便参考。