超声引导腰方肌阻滞对腹腔镜子宫肌瘤剔除术后镇痛效果研究

李宁，岳修勤

（1.新乡市中心医院，河南 新乡 453000；2.新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453000）

0 引言

腹部术后疼痛作为影响患者术后康复的重要因素，一直以来都备受关注，术后镇痛方法也在不断变化，硬膜外自控镇痛（Patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、静脉自控镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、超声引导下神经阻滞镇痛等，每种镇痛方法各具优缺点，本研究将对超声引导下腰方肌阻滞（Quadratus lumborum block，QLB）、超声引导下腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block，TAPB）、静脉自控镇痛泵进行对比研究。

表1 三组患者一般资料比较（±s）

表1 三组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄 身高 体重 手术时间Q 组 41.07±4.75 161.47±4.34 58.10±5.14 64.17±10.75 T 组 42.10±5.26 162.43±4.32 56.77±4.82 64.50±11.54 P 组 40.63±4.62 162.07±3.80 55.67±4.33 68.00±11.18 F 0.712 0.411 1.951 1.085 P 0.494＞0.05 0.664＞0.05 0.148＞0.05 0.343＞0.05

表2 静息状态下各时点VAS评分分析（±s）

表2 静息状态下各时点VAS评分分析（±s）

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表3 运动状态下各时点VAS评分分析（±s）

表3 运动状态下各时点VAS评分分析（±s）

VAS 评分 T1（6h) T2（12h) T3（24h)Q 组 3.60±1.003 2.93±0.785 2.10±0.662 T 组 4.63±1.299 3.83±0.747 2.83±0.699 P 组 3.47±0.681 2.73±0.583 1.97±0.556 F 11.615 20.412 15.862 P 0.000＜0.01 0.000＜0.01 0.000＜0.01

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准，以我院2017年11月至2018年7月行择期腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者为研究对象，并签署知情同意书。选择符合使用术后镇痛的适应症，无禁忌症；ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；年龄35-50岁；愿意接受试验研究治疗并签署知情同意书；依从性好。排除对试验药物有过敏史或严重过敏体质；穿刺部位有感染；凝血功能障碍的患者90例，按照随机数字表，随机分为3组:超声引导下腰方肌阻滞组（Q组）、超声引导下腹横肌平面阻滞组（T组）、患者自控镇痛泵组（P组）， 每组各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8 h，禁饮6 h。术前30 min静脉注射东莨菪碱0.3 mg。入手术室后开放外周静脉通道，面罩给氧，连接多功能监护仪（T8），，心电图（ECG）、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳（ETCO2）。采用全身麻醉。诱导时依次静注咪达唑仑0.05 mg／kg，丙泊酚1.0-2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，术中，术中以丙泊酚4-12 mg／(kg·h)、瑞芬太尼3-12 μg／(kg·h)维持麻醉，顺式阿曲库铵维持肌松，根据呼气末二氧化碳(ETCO2)调节潮气量及呼吸频率，维持呼气末二氧化碳(ETCO2)35-45 cmH2O。术毕静脉滴注氟比洛酚脂50 mg，所有静脉麻醉药物均在缝皮结束时停止输入，手术结束后转入麻醉恢复室（PACU）。

1.3 镇痛方法

超声引导下腰方肌阻滞组（Q组）:全麻诱导后超声引导下行双侧腰方肌阻滞，选择II型（腰方肌与背阔肌之间）入路，两侧分别注入0.25%罗哌卡因20 mL。超声引导下腹横肌平面阻滞组（T组）:全麻诱导后超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，选择后入路（腋中线上，肋缘下端和髂棘之间），双侧分别注入0.25%罗哌卡因20 mL。患者自控镇痛泵组（P组）∶术毕连接患者自控静脉镇痛泵（舒芬太尼100 ug+昂丹司琼8 mg+生理盐水=100 mL）。静脉自控镇痛泵:标称容量:100 mL；标称自控给液量:0.5 mL；标称流速:2 mL/h；标称自控给液再充装时间:15 min。

1.4 观察指标

①观察并记录患者术毕6、12、24、48 h的指标:静息、运动VAS评分。②术后24小时内恶心呕吐不良反应的发生情况。③术后24小时内否追加其他镇痛药物的次数。

1.5 统计学分析

所得数据拟采用SPSS 19.0统计学分析软件包处理。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

各组患者的年龄相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 各组患者术毕6、12、24小时静息VAS评分比较

表4 LSD两两比较分析

表5 术后不良反应发生情况分析（n，%)

表6 两两比较分析（n=30,α=0.017)

Q组术毕6、12、24小时静息VAS评分经单因素方差分析总体差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者静息状态下镇痛效果无显著差别，见表2。

2.3 各组患者术毕6、12、24小时运动VAS评分比较

Q组术毕6、12、24小时运动VAS评分经单因素方差分析检验总体有显著性差异（P＜0.01），见表3。

经LSD两两比较得知，Q组和P组在术毕6、12、24小时运动VAS评分均无统计学差异；两组镇痛效果无显著差异；Q 组和T组在术毕6、12、24小时运动VAS评分相比较有显著性差异，Q组显著低于T组（P＜0.01），Q组镇痛效果优于T组；P组和T组在术毕6、12、24小时运动VAS评分相比较有显著性差异，P组显著低于T组，P组镇痛效果优于T组，见表4。

2.4 各组患者术毕24小时内恶心、呕吐发生率的比较

三组患者术后恶心呕吐不良反应发生率总体有显著性差异（P＜0.01），见表5。

三组经两两比较得知Q组和P组之间不良发应发生率有差异（P＜0.017）；Q组和T组比较差异无统计学意义（P＞0.017）；T组和P组比较差异无统计学意义（P＞0.017），Q组术后24小时内恶心呕吐的发生率，显著低于P组，见表6。

2.5 各组患者术毕24小时内追加镇痛药物次数的比较

Q组术毕24小时内追加镇痛药物次数（4次，发生率13.33%），T组术毕24小时内追加镇痛药物次数（15次发生率50%），P组24小时内追加镇痛药物次数（5次16.67%），三组比较总体有显著性差异（P＜0.01），见表7。

三组两两比较得知，术后患者追加镇痛药物情况Q组和T组之间比较差异有统计学意义，Q组24小时内追加镇静药物的次数显著低于T组（P＜0.017）；P组和T组比较差异有统计学意义，P组24小时内追加镇静药物的次数显著低于T组（P＜0.017）；Q组和P组比较差异无统计学意义（P＞0.017），见表8。

3 讨论

术后疼痛作为急性疼痛的一种，是对人体的一种伤害性刺激，可引起胃肠道功能恢复减慢，增加并发症的发生，甚至给患者带来心理上的影响，急性疼痛若未及时控制，可发展为慢性疼痛，长期的慢性疼痛，是引起精神类疾病的重要因素。因此完善的术后镇痛，不仅可以降低不良影响的发生，降低伤害性刺激，减少炎症物质的释放，还可以加速患者术后康复。

腹横肌平面阻滞（TAPB）由Rafi[1]2001年提出，该方法操作简单，但盲探穿刺成功率低，并且容易出现发症。随着超声技术的发展，2007年Hebbard等[2]提出了超声引导下TAPB，利用超声可视化技术，清晰显示穿刺针（高回声）的位置，显示药物在间隙中扩散，明显降低了盲探操作时可能出现的穿入血管、损伤神经、穿透腹膜、腹腔脏器损伤等并发症的发生率，但是仍有过关于肝脏损伤的报道[3]，同时超声引导下TAPB可以减少局麻药物用量，降低局麻药的毒性反应，提高穿刺的成功率，可有效减轻腹壁切口疼痛，但是对内脏痛的作用有限，同时由于腹横肌平面间隙大，影响局麻药物的扩散，导致扩散范围小，而影响术后镇痛效果，本研究显示T组在术毕6、12、24小时运动VAS评分显著高于Q组与P组，存在显著差异，同时在术后追加镇痛药物方面，T组的发生率也较高，因此得出单纯的超声引导下TAPB镇痛方法，并不能达到满意的镇痛效果，需要复合其他镇痛方法。在术后不良反应恶心呕吐方面，本研究得出超声引导下TAPB与静脉镇痛泵相比较发生率无显著差异，可能与术后追加的镇痛药物有关，并且在本研究的实际操作中发现，患者的呼吸幅度对穿刺操作存在很大的影响，穿刺针容易移位，因此本研究中所有试验对象在全麻后进行穿刺，穿刺时，将麻醉机的呼吸频率调为12次/分，潮气量为6 mL/kg，此状态下，既避免了清醒穿刺增加患者的焦虑、恐惧情绪，又提高了穿刺的成功率。

表7 术后患者追加镇痛药物情况分析（n=30,α=0.05)

表8 两两比较分析（n=30,α=0.017)

超声引导下腰方肌阻滞（QLB）是2007年由Blanco提出并报道[4]的一种新的术后镇痛方法，是在超声引导下TAPB的基础上提出来的，但是局麻药物的注射作用部位不同。根据不同的镇痛要求，有三种不同的穿刺入路QLB1、QLB2、QLB3也有报道称超声引导下有四种入路[5]，QLB1与QLB2入路主要用于腹部手术的术后镇痛，QLB3入路主要用于下肢手术的术后镇痛，本研究使用的是QLB2穿刺入路，报道称采用此入路测出平面为T7-L1[6]，研究表明胸腰筋膜内走行有交感神经纤维，腰方肌阻滞时，局麻药物通过胸腰筋膜扩散，抑制交感神经，缓解内脏疼痛，本研究得出超声引导下QLB较超声引导下TAPB能提供更完善的术后镇痛，研究表明在直肠癌术后镇痛应用中超声引导下QLB可明显减少经腹直肠癌根治术患者术后阿片类药物用量，术后镇痛效果满意，提高患者的舒适度，并且本研究也得出超声引导下QLB与术后静脉镇痛相比较，恶心呕吐的发生率显著降低，提高患者满意度。但是超声引导下QLB也可能存在一些风险，核磁成像显示，超声引导下QLB，部分局麻药物可以扩散到椎旁[7]，有报道[8]妇科腹腔镜手术行超声引导下QLB1，术后出现髂腰肌、股四头肌肌力的下降，亦有报道称[9]全胃、部分结肠切除行超声引导下QLB2，阻滞后30-40 min，患者出现明显的血压下降、心率增快，操作时也有刺伤腹腔脏器的风险，本研究未出现以上相关问题，可能跟本研究样本量有关，在本研究课题中，穿刺均由操作熟练的麻醉科主治医师完成，并常规备用脂肪乳，应对局麻药物的毒性反应，Q组和T组的共60例试验对象无1例出现局麻药物中毒的不良事件发生。

综上所述，超声引导下QLB2在腹腔镜子宫肌瘤剔除术后镇痛中可提供有效的镇痛效果，降低恶心呕吐的发生，提高了患者的满意度。