抗菌药物科学化管理在骨科类切口围术期预防性抗菌药物应用中的分析

肖灿 刘湘 郭小兰 李伟 龙靓 雷海波

作者单位：411100 湖南省湘潭市中心医院药学部

抗菌药物不合理使用和细菌耐药是一个全球关注的公共卫生问题[1]。经过3年卫计委有关抗菌药物的专项整治活动，我院抗菌药物应用管理效果显著。但近几年随着抗菌药物管理工作的深度开展，逐渐发现一些问题，如临床参与度不够、专业人员能力有待进一步提升、系统化信息管理仍有待加强等。2016年7月，为使抗菌药物管理更加科学化、精细化，我院在湖南省医疗机构中率先启动了AMS管理模式。

抗菌药物科学化管理计划（AMS）是对院内抗菌药物进行科学化的“选、管、用”，起到提高临床合理用药、遏制细菌耐药的作用，达到临床治疗与感染预防的最佳效果，同时可以降低医疗支出及节约医疗资源[2]。作为AMS管理团队三大技术支撑体系之一的临床药学，在AMS中如何改进临床药师工作的运行模式，进一步降低医院抗菌药物使用率、提高抗菌药物使用合理率、减少耐药细菌产生，体现临床药师价值，是我院临床药学工作的重点内容之一。本研究对我院骨科2017年1～6月（干预前）和2017年7～12月（干预后）Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用情况进行统计分析，旨在了解AMS中临床药师进行干预的有效性，为医疗机构AMS中临床药学运行模式探讨提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料根据创伤和外科手术的切口分类标准，选择2017年1～6月（干预前，n=154）和2017年7～12月（干预后，n=176）在我院行骨科Ⅰ类切口手术患者为研究对象，共计330例。干预前患者年龄23～49岁，平均（45.16±6.77）岁，平均体质量（43.37±26.05）kg，手术时间（75.88±54.02）min；干预后患者年龄22～48岁，平均（46.83±6.59）岁，平均体质量（42.81±25.10）kg，手术时间（344.62±76.64）min。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例筛选标准①所有患者均为骨科Ⅰ类切口，不包括骨折手术术后内固定取出术者（因若无高危因素，该类手术原则上不使用抗菌药物）；②所选病例均排除免疫功能低下、手术部位感染及术前合并其他部位急慢性感染（排除手术患者术前已有感染或怀疑有感染者已使用抗菌药物）；③凡术后3d内出现发热（体温高于38℃），切口感染（红肿、压痛、明显渗湿或脓性分泌物）作为判断切口感染标准；④创伤性的中枢发热及生理性白细胞、C-反应蛋白升高不列入判断感染的范围。

1.3 AMS干预方法

1.3.1 信息支持搭建PASS临床药学管理系统、Mcdex合理用药信息支持系统与医院HIS系统对接，实现对医院工作的信息化管理。

1.3.2 动态监测与评价质控部通过信息系统，对骨科围术期抗菌药物使用情况进行动态监测，由药学部对其使用情况进行合理性分析。

1.3.3 联动与干预临床药师结合在骨科查房、会诊、信息监测发现的围术期不合理用药情况，与质控部、微生物专家、院感专家、临床医师联动，找出具体问题并提出干预措施，提交药事会议讨论。临床药师通过定期进行AMS会议交流、抗菌药物知识培训等方式加强知识教育，并根据《抗菌药物临床应用指导原则》内容，针对在骨科进行专项知识培训。

1.3.4 监督与评价最终干预措施定期进行再评价，根据评价结果提出进一步改进措施，并再次实施和评价。将抗菌药物应用的合理性纳入到医师的目标考核中，由临床药师每月对病例进行抽查与点评，监测抗菌药物的应用状态，进行汇总上报考核部门。

1.4 观察指标与评价标准利用医院PASS系统，收集患者个人信息、疾病诊断、手术类型与手术方式、手术时间、切口类型、切口的愈合情况、围术期抗菌药物应用时机、抗菌药物种类、抗菌药物应用时机与疗程、抗菌药物联用情况、住院总费用、抗菌药物费用等。参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》评价抗菌药物的预防性应用情况，在干预前与干预后，对Ⅰ类切口抗菌药物的预防性使用率、抗菌药物的品种选择合理率、抗菌药物的给药时间合理率和抗菌药物用药疗程合理率、抗菌药物使用强度（AUD）、药物利用指数（DUI）进行对比分析。其中，抗菌药物的预防性使用率=抗菌药物预防性病例数/总病例数×100%；抗菌药物的品种选择合理率=抗菌药物的品种选择合理病例数/抗菌药物的使用病例数×100%；抗菌药物的给药时间合理率=术前0.5～2.0h内抗菌药物给药病例数/抗菌药物的使用病例数×100%；抗菌药物的用药疗程合理率=抗菌药物用药时间＜24h的病例数/抗菌药物的使用病例数×100%；以WHO药物统计方法合作中心提供的限定日剂量（DDD）为标准[3]，计算相关药品的用药频度（DDDs），DDDs=药品总用量 /DDD，抗菌药物使用强度=DDDs×100/同期收治患者人天数；DUI=DDDs/总治疗日数。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后预防性抗菌药物的应用情况比较干预后，抗菌药物的预防性使用率、药物品种选择合理率、给药时间合理率、用药疗程合理率、AUD及DUI各项指标较干预前均得到明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后预防性抗菌药物应用情况比较[n（%）]

2.2 干预前后费用指标的比较干预后，平均住院费用、平均住院药品费用、平均住院使用抗菌药物费用、抗菌药物总费用/总药品费用及总药品费用/总住院费用各项费用指标较干预前均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后费用指标的比较

3 讨论

自2011年中国开始了抗菌药物临床应用专项整治活动以来，各医院采取措施减少抗菌药物的滥用，取得了显著成效[4]。而目前关注点是如何建立长效的科学化和专业化的抗菌药物管理机制，以防止回弹，并在避免滥用的前提下，优化抗感染药物治疗方案，提高药物治疗水平[5，6]。

抗菌药物科学化管理需建立完善的临床应用长效工作机制，需根据政策推进不断改进抗菌药物有关管理制度[7，8]。目前根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发〔2017〕10号）》等文件要求，我院制订了《抗菌药物科学化管理（AMS）方案》。方案对抗菌药物AMS工作小组人员设定、各部门职责，工作模式、分级管理制度、临床应用规则等都做了明确规定。其中各部门的协调配合至关重要。院长必须是本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。医务部负责日常监督管理工作，全面协调，明确AMS工作组职责及目标。药学部负责临床抗菌药物应用监测与评价；落实抗菌药物处方点评制度及抗菌药物遴选和评估制度。感染性疾病科专业医师为细菌、真菌感染的多学科诊疗协作模式提供技术支持、示范及引领。医学检验科负责加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测，完善各项监测手段，提供高质量数据报告。医院感染管理科负责建立院内感控的标准化流程。信息部应充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理，为抗菌药物信息化管理提供技术支持。各部门各司其职、协调合作，共同推进抗菌药物管理工作，同时注意加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度[9]。

AMS干预应根据专业特点、疾病分布等因素科学合理的抗菌药物指并进行动态管理[10]。本研究对临床药师通过AMS干预在Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防性应用中的效果进行评价，结果显示，抗菌药物的品种选择合理率、给药时间合理率、用药疗程合理率分别从干预前的94.91%、86.44%、40.68%分别增高至干预后的100.00%、93.10%、65.52%，AUD及DUI从干预前的36.54、1.05分别降低至干预后的28.73、0.82；平均住院费用、平均住院药品费用、平均住院使用抗菌药物费用、抗菌药物总费用/总药品费用及总药品费用/总住院费用从干预前 的（42223.27±10631.11）元、（6712.34±956.41）元、（321.52±162.31）元、4.79%、16.90%分别降低至（37243.39±9897.23）元、（5528.10±849.74）元、（85.00±30.76）元、1.03%、13.84%，各项指标均得到明显改善（P＜0.05）。说明AMS干预可以作为防止抗菌药物临床滥用的有效措施。

综上所述，临床药师可以通过AMS干预措施，明显降低抗菌药物的预防性使用率，改善品种选择、给药时间疗程的合理性，降低患者的医疗费用，规范抗菌药物的临床应用情况，更加科学地管理抗菌药物。