非手术治疗儿童寰枢关节半脱位40例

李 利

寰枢关节半脱位是指由于劳损、外伤、炎症等因素导致寰椎和枢椎的轻微解剖移位，关节紊乱及周围软组织损伤等。临床症状以头颈部歪斜、颈部疼痛伴活动受限为主，或出现头晕、头痛、恶心、呕吐等椎-基底动脉供血不足症状。我科2012年—2017年共收治40例儿童寰枢关节半脱位病例，采用仰卧位枕颌带牵引、中药热敷、揉药及推拿、手法复位、颈托固定、功能锻炼等治疗，取得满意效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例，男22例，女18例；年龄3～12岁，平均8.5岁；病程：最短1 d，最长2个月；病因：外伤史者18例，口咽鼻部感染史者10例，颈部不良姿势12例。

1.2 临床症状、体征头颈部歪斜，颈部疼痛伴活动受限,左右旋转活动时疼痛明显，颏部偏离胸骨上窝正中线。触诊检查：双侧肌肉不平衡，患侧颈部肌肉高隆、压痛，C2棘突偏歪，压痛明显。

1.3 影像学检查颈椎张口位及侧位DR显示：1)寰齿间隙(齿状突与寰椎两侧块间的距离)：40例均不等宽，其中差值>2 mm 14例，>3 mm 22例，>4 mm 4例，平均差值3.2 mm；2)枢椎齿状突与寰椎前弓之间的距离(ADI)：ADI>3 mm 18例，>4 mm 22例，40例ADI均<5 mm；3)枢椎棘突偏歪38例；4)寰枢间距不对称伴寰枢关节台阶征32例；5)伴有颈椎生理曲度减弱或反弓13例；6)伴头晕、恶心、呕吐9例：7)排除颈椎发育畸形、颈椎骨折、颈髓损伤、颈椎占位及结核、颈部淋巴结炎等。

1.4 治疗方法

1.4.1 颈椎牵引使用洛正器械厂自制床头牵引架，应用枕颌带床前卧式牵引法，牵引重量根据患者年龄、体质、体质量、影像资料而定，一般2～3 kg，每日2～3次，每次40～60 min。

1.4.2 中药热敷方药：海桐皮15 g，伸筋草15 g，香加皮15 g，川芎15 g，白芷15 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g，透骨草10 g，红花10 g，当归10 g，艾叶10 g，桑寄生10 g，羌活10 g，苏木10 g，独活15 g，醋没药15 g。水煎外用，纱布在药液中浸泡后加热外敷。

1.4.3 七珠展筋散揉药配合推拿应用揉法、推法、摩法、点按法等，外用内部制剂七珠展筋散，重点在环枕部、颈部两侧肌腹施术，力量要均匀柔和，目的在于松解痉挛的肌肉韧带，以舒筋活络、宣通气血、化瘀止痛。

1.4.4 手法复位患儿症状缓解后，复查颈椎DR，位置恢复正常者佩戴颈托、指导功能锻炼出院。位置对应不佳者行手法复位。寰枢关节手法复位术：患儿端坐在矮凳上，双下肢向前伸展，双上肢自然下垂，嘱患儿全身放松。术者立于患儿背后，用拇指腹内侧按压于偏歪棘突侧缘(左侧偏用右拇指，右侧偏用左拇指)，术者另一手置于患者下颌骨之下，前胸贴于患儿后枕部，然后垂直向上提托起患儿头部，将患儿头部向侧偏棘突方向水平旋转，待旋转至适当位置时推按偏歪棘突的拇指与控制旋转的另一只手同时用力，此时可听到有“咔嗒”一声，同时被推按的棘突有被错动感。复位后在X光下透视，检查是否已到位，如未完全到位则要再次复位或待下次再复位。

1.4.5 固定手法复位后嘱患儿卧床24 h，持续1 kg牵引，24 h后佩带颈托下床活动。

1.4.6 功能锻炼达出院标准者，佩戴颈托固定2周，适当行颈部功能锻炼，主要为拔项及项臂挣力，2次/d，15个/次。注意不良姿势，曲度异常者应用颈椎枕恢复曲度，避免长时间低头、颈部剧烈活动等。注意定期复查，不适随诊。

1.5 评价标准参照国家中医药管理局制定的《中医疗效病证诊断疗效标准》：优(痊愈)：原有各种症状消失，颈椎DR示寰枢关节位置恢复正常；良(显效)：原有各型症状明显减轻，功能明显改善，颈椎DR示寰枢关节位置较前明显改善；可(有效)：原有各种症状减轻，颈椎DR示寰枢关节位置未见明显改善；差(无效)：原有症状未改善或加重。

1.6 评价方法对颈部疼痛、颈椎活动度进行评价。颈部疼痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法(VAS)进行：0分：0 cm，无痛；2分：1～3 cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4～6 cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。正常活动度：前屈后伸35°～45°，侧屈45°，旋转60°～80°。观察患儿颈椎活动度，颈椎活动度评分为5个等级[1]。0分：侧屈、前屈、后伸>45°，旋转>75°；2分：侧屈、前屈、后伸30°～40°，旋转60°～75°；4分：侧屈、前屈、后伸20°～29°，旋转50°～59°；6分：侧屈、前屈、后伸10°～19°，旋转30°～44°；8分：侧屈、前屈、后伸<10°，旋转<30°。

2 结果

2.1 治疗前后颈椎活动程度见表1。

表1 治疗前后颈椎活动度程度比较 (例，%)

注：经秩和检验统计量为38.785，P=0.000

2.2 治疗前后颈部疼痛评分第1天与第5天疼痛评分比较P1<0.05，2者差异有统计学意义；第5天与第10天疼痛评分比较P2<0.05，两2者差异有统计学意义；第10天与第1个月疼痛评分比较结果P3>0.05，2者差异无统计学意义。见表2。

表2 治疗前后颈部疼痛(VAS评分)的比较 (例，%)

注：P1为第1天与第5天疼痛评分比较结果；P2为第5天与第10天疼痛评分比较结果；P3为第10天与第1个月疼痛评分比较结果。

2.3 临床疗效40例患儿痊愈32例，显效6例,有效1例，无效1例，总有效率(痊愈+显效+有效)为97.5%。见表3。

表3 2组患者治疗后临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

3.1 寰枢关节解剖寰枢关节(atlantoaxial joint)是第1颈椎寰椎和第2颈椎枢椎之间连结的总称，一共包括3个独立的关节，即2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节。维持寰枢关节的组织结构包括关节囊、前后寰枢韧带、覆膜、寰枢横韧带、齿突尖韧带、翼状韧带及寰枕前后膜等组织。寰枢关节以齿突为垂直轴进行旋转运动，使头连同寰椎绕齿突作旋转运动。寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动，即能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。小儿寰枢椎病变占脊柱病变的70%，而成人只占16%，产生此差异，很大程度上与小儿颈椎的解剖有关[2]。寰枢椎之间无椎间盘，小儿颈椎关节突较为水平，椎间关节发育不全[3]，因此小儿该关节的稳定性大部分取决于该区的韧带结构。唐学阳对小儿和成人尸体进行解剖，发现小儿横韧带和翼状韧带较成人小，且枢椎上关节面的弧度大于成人，这些结构构成小儿颈部易损伤的解剖学基础[4]。

3.2 寰枢关节半脱位发病机制

3.2.1 炎症由于儿童头颅在身体中所占比重较大，寰枢关节的稳定大部分取决于该区韧带结构的完整性，加之儿童扁桃体及颈部淋巴结感染的机会较多，炎症的侵袭可使横韧带充血松弛，使患儿在轻微外力或无明显外伤史的情况下导致半脱位。

3.2.2 外伤及颈部不良姿势小儿横韧带当受到感染或轻微的外力、或因上颈椎关节先天畸形发生受力增加时比成人更易被拉长，导致寰枢关节半脱位发生。小儿的翼状韧带在长度及厚度上均比成年人短薄，小儿的翼状韧带维持寰枢关节轴向稳定能力比成年人差，易于发生寰枢关节半脱位。儿童活动量大，摔跌几率大；另外儿童学习任务繁重，加之自制力差，部分儿童长时间应用电子产品，比如平板电脑、手机等，颈椎长时间处于前屈状态，使横韧带过度牵扯而导致慢性劳损，使其失去正常功能，造成寰枢关节半脱位。

3.3 治疗方法Beier等[5]认为治疗方案取决于患儿的临床表现，临床表现较轻且没有累及神经功能的可给予保守治疗，但对于不可复位的寰枢椎半脱位或者伴有神经功能异常的患儿，尤其是持续3个月以上的寰枢椎旋转半脱位已经成为寰枢椎固定畸形的患儿，需要及时采取手术融合干预，防止寰椎前移引起椎管进一步狭窄而产生灾难性的后果，严重者可出现高位截瘫，甚至威胁生命。

大量文献报道颈椎小重量间断牵引仍是治疗本病重要方法，手法定点旋转复位成功案例也较多。颈椎小重量牵引限制颈椎活动，有助于脊髓、神经根、关节囊、韧带、肌肉等组织的水肿和炎症消退；牵开小关节间隙，解除滑膜嵌顿，缓解肌肉痉挛恢复颈椎各椎体间正常序列和相互关系。颈椎定点旋转复位，痛苦小，能快速纠正关节紊乱，恢复脊柱的平衡。七珠展筋散揉药是我院独有的特色治疗方法，七珠展筋散为平乐郭氏正骨祖传秘方，主要成分为血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、没药、琥珀等，将诸药配置成细末，通过外用揉法渗透病部位，具有活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络、通利关节的功效。中药热敷采用医院协定处方软伤外洗1号，具有舒筋活血、消肿止痛功效。40例患儿治疗原则为：先松解颈部肌肉韧带，消除局部无菌性炎症，待颈部肌肉韧带松弛后行手法复位，后期颈托固定，配合功能锻炼，定期复查。本组患儿40例均无神经及脊髓受压，病程小于2个月。上述病例经系统保守治疗，痊愈32例，显效6例,有效1例，无效1例。痊愈病例临床症状消失，复查颈椎DR寰枢关节位置恢复正常；显效病例临床症状消失，复查颈椎DR寰枢关节位置较前好转；有效病例临床症状基本消失，复查颈椎DR无改善；无效病例1例，患儿11岁，头颈部轻微歪斜伴间断头晕、恶心，治疗后临床症状及解剖位置均无改善，建议到综合性医院进一步排查头晕、恶心原因。综上所述，本套方法治疗儿童寰枢关节半脱位，疗效肯定，安全性高，疗程短，费用低，值得临床的推广与应用。