加味小陷胸汤联合顺铂胸腔内化疗治疗恶性胸腔积液的疗效及对相关因子的影响

骆学新 洪国标 童海江

浙江省绍兴第二医院 浙江 绍兴 312000

恶性胸腔积液（MPE）是指由肺癌或其他恶性肿瘤或原发性胸膜肿瘤引起的胸腔积液，是癌症晚期常见并发症。笔者采用加味小陷胸汤联合顺铂胸腔内化疗治疗MPE，观察临床疗效及治疗前后血清和胸水中血管内皮生长因子（VEGF）、血清癌胚抗原（CEA）、非小细胞肺癌相关抗原（Cyfra21-1）及糖类抗原15-3（CA15-3）等因子变化和患者生活质量改善情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2012年10月～2014年11月收治的60例MPE患者，患者均为MPE且有病理学诊断依据，Karnosky评分均大于50分，预计生存期大于3月，胸水均在中等量以上。随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组男性16例，女14例；年龄43～78岁，平均66.43±7.31岁；鳞癌12例，腺癌18例。治疗组男18例，女12例；年龄42～75岁，平均66.37±7.35岁；鳞癌11例，腺癌19例。两组基本资料经比较，均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法:所有病例均经B超定位后胸腔穿刺置入中心静脉导管，置管后1～3d内尽量放尽胸水，由引流管注入顺铂40mg/m2加生理盐水50ml，期间以止吐补液治疗，每周1次，共3次；治疗组加用加味小陷胸汤每日2次口服。方药:葶苈子、瓜蒌仁各30g，大枣15g，黄连5g，半夏10g，红豆杉3g。

1.3 观察指标:比较两组临床疗效，治疗后进行生活质量评估、测定胸腔积液量，同时观察两组患者毒副反应。治疗前后采用ELISA法定量检测血清和胸水VEGF、CEA、CA15-3、Cyfra21-1水平。

1.4 疗效评价标准:参照Millar制定的疗效评价标准对近期疗效进行评价，分为4个等级。完全缓解（CR）:胸水消失并至少维持4周以上；部分缓解（PR）:胸水显著减少50%以上，并维持4周以上；稳定（SD）:胸水减少不足50%，也无增加；病变进展（PD）:胸水无减少或增加。参考国际抗癌联盟（UICC）及卫生部的规定，胸腔积液标准根据X线片及B超影像诊断，采取前肋计算法，积液在第5肋以下者为少量；第5肋以上、第2肋以下为中量；第2肋以上者为大量。生存质量评估分为3个等级。提高:治疗前后Karnofsky体力状况评分差值增加10分以上者；稳定:治疗前后Karnofsky体力状况增加或减少未超过10分者为稳定；降低:治疗前后Karnofsky体力状况减少10分以上者。

1.5 统计学方法:本实验所有数据均采用SPSS23.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以±s表示，并经正态性检验及方差齐性检验；治疗前后组内比较采用配对t检验，治疗后组间比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果及生活质量比较:见表1、表2。

表1 两组临床疗效比较

表2 两组治疗后临床生存质量比较

2.2 两组毒副反应比较:见表3。

表3 两组患者毒副反应比较

2.3 两组治疗前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1比较:见表4。

2.4 两组治疗前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1比较：见表5。

表4 两组治疗前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比较（±s）

表4 两组治疗前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比较（±s）

注:与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

表5 两组治疗前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比较（±s）

注:与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

3 讨论

MPE中VEGF高表达，其与肿瘤血管形成、血管通透性增加等相关，是胸腔积液产生的重要原因之一[1]。VEGF是迄今发现作用最强的血管通透性促进剂，能增强胸膜间皮细胞层的通透性。因此VEGF可作为判断MPE的指标。血清和胸腔积液CEA水平对MPE均有重要的诊断价值；胸腔积液CEA水平对腺癌所致MPE的诊断价值优于血清CEA水平[2]。Cyfra21-1主要分布在单层上皮细胞，当这些细胞癌变时，肿瘤细胞角蛋白可过度表达，一部分可释放入血，一部分随渗出液进入胸、腹腔。Cyfra21-1在诊断MPE中的灵敏度和特异性分别高达55%和91%。Wagner等[3]报道了CA15-3诊断MPE的敏感度为66.7%，特异度为90%。由于MPE形成的病因复杂，肿瘤标记物检测结果也不尽一致，目前任何一种肿瘤标志物在鉴别胸腔积液良、恶性中的特异度和敏感度都不是太高，多项联合检测则可以起到互补作用，会大大提高对癌性胸水诊断的准确性，因此我们认为肿瘤相关标志物联合检测是评价MPE临床疗效的有效指标。

MPE可归属于中医学“悬饮”“支饮”范畴[4]。其发病多由于感受外邪或吸烟日久，秽毒之气滞于体内，损伤脏腑；或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血津液运行不利；或情志所伤，气机不利，痰浊壅滞。这些均可导致痰浊瘀毒聚结，发生癌瘤。津液失布，邪流胸胁，阻滞三焦，水饮积结，发为胸腔积液。其证属有形痰饮、血瘀凝结之阴证；病机为痰浊瘀毒聚结，三焦水道不通，饮停胸胁；基本治法以化瘀散结、行气利水兼顾护正气。加味小陷胸汤方中，葶苈子破坚逐邪，通利水道，与大枣相配，可调和其峻猛之性。小陷胸汤清热化痰，宽胸散结，其中瓜蒌仁甘寒，清热涤痰，宽胸散结；黄连泄热除痞，半夏辛温化痰散结，两者配伍，润燥相得，为清肺化痰、散结开痞经典组合。红豆杉的主要活性成分为紫杉醇、巴卡汀-Ⅲ、RO、Rb1、Rg1和三萜皂苷等。其中，紫杉醇抗癌活性最强[5]，能诱导多种肿瘤细胞凋亡。红豆杉水煎剂具有与紫杉醇类似的功效，且毒副作用低，对肝肾功能及骨髓造血功能具有保护作用。在本研究中，治疗组在顺铂胸腔灌注治疗的基础上服用中药治疗MPE，结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），并且治疗后治疗组血清、胸水VEGF、CEA、Cyfra21-1及CA15-3水平均较对照组显著降低（均P＜0.05）。

综上，加味小陷胸汤联合顺铂胸腔内化疗治疗MPE效果比较确切，可以提高晚期肿瘤患者生存质量，延长其生存期。