政府购买居家养老服务：长效机制、困境及三维进路

李燕鸽

（河南大学哲学与公共管理学院 河南开封 475000）

一、实践契机：政府购买居家养老服务的机遇探究

（一）时代危机：少子老龄化程度不断加深。养老问题成为当前社会所讨论的重要议题，尤其是在传统家庭养老功能式微和机构养老供给不足的双重制约下，使得居家养老这一社会化养老模式受到公众青睐。一方面，居家养老可满足老人在家中养老的愿望，另一方面通过社会养老的方式而减轻子女的养老负担。然而，在当今未富先老的背景下，即使是在城市仍然鲜有老人及其子女有足够的经济实力或有强烈的意愿去购买居家养老服务，或仅能购买例如生活照料等维持老人日常生存的服务而未能满足老人多层次的养老服务需求。基于此，通过政府购买居家养老服务的方式，一方面可减轻老人及其子女的经济负担，另一方面又可为老人提供专业、多层次的养老服务，充实老人的晚年生活。

（二）共享成果：基本公共服务均等化全面推进。基本公共服务是指“全体公民都能公平可及地获得大致均等的基本公共服务，其核心是促进机会均等，重点是保障人民群众得到基本公共服务的机会，而不是简单的平均化”[1]，最终全面推进基本公共服务体系建设、健全基本公共服务体制机制，在老有所养方面取得新进展。从宏观层面分析，具体为政府购买居家养老服务的群体差异，即城乡居民在该模式的机会不均等。农村地区囿于经济发展动力不足的原因，加之近年来农村“空心化”现象的加剧，导致农村地区公共服务较易被忽视，农村居民的服务诉求得不到响应。从微观层面来看，主要表现在贫困居民享受公共服务机会的不均等。低收入、贫困居民因自身收入低的原因时常仅注重物质层面的需求，而精神层面以及其他层面的服务难以满足，而基本公共服务均等化则涵盖社会服务、公共教育等81个服务项目。居家养老服务作为一项城乡老人共同所需的服务，通过政府购买的方式，有益于统筹城乡养老服务体系全面推进。

（三）理论基础：福利多元主义渐入人心。福利多元主义是政府购买居家养老服务的理论基础。关于福利供给主体，既有家庭、市场和国家这一“福利三角”模式，又有政府部门、家庭、市场和志愿组织这一“四分法”。无论是哪种分类方式，均是位于制度型福利和剩余型福利之间的第三条路线，强调福利供给的主体不应是某个单一主体，应是政府、市场、家庭、志愿组织等多元主体，突出强调分权和参与[2]。政府购买居家养老服务即体现了多元主义理论的思想。一方面，奥瑟特罗姆曾提出应将公共服务的“提供”与“生产”相分离，在政府购买居家养老服务过程中，政府是养老服务的“提供者”，应在资金、优惠政策以及制度制定等方面进行相应的规定，规范政府购买居家养老服务平稳运行。另一方面，社会组织应该担任具体服务的“生产者”，弥补政府在这一过程中的不足，提高服务供给效率，满足老人不同的需求差异。

二、多地推行：政府购买居家养老服务域外与国内实践

（一）福利传统：域外政府购买居家养老服务实践方向。域外探索政府购买居家养老服务的时间长于我国、服务机制优于我国。日本于20世纪50年开始尝试政府购买居家养老服务，以护理保险制度为载体是其发展优势。英国稍晚于日本实行政府购买居家养老服务，秉持“高税收、高福利”的福利供给原则，因而在其政府购买服务过程中具有明显的“国家福利型”特征。美国于上世纪70年代开始探锁实施政府购买居家养老服务，强调服务供给的多元主体。

日本、英国和美国的政府购买居家养老服务模式均与本国的福利类型和福利传统有关，同时中央政府主导是其共性，无论是日本政府出台一系列政策法规还是美国联邦政府担任服务供给主体来看，顶层设计与政府主导应是政府购买居家养老服务所坚持的方向。然而，从我国来看，主要以地方政府主导推进为主，缺乏顶层设计和国家层面的重视，阻碍了我国政府购买居家养老服务的可持续运行。

（二）少数试点：域内政府购买居家养老服务难以为继。“星光计划”被认为是域内政府购买居家养老服务的首次尝试。“星光计划”旨在为老人提供福利项目、增进老人福祉，政府通过尝试购买养老服务的方式，其中政府为资金供给主体，社会组织具体提供服务，为困难、高龄以及特殊老人提供无偿养老服务。在此之后，国内诸多地市相继开始尝试这一方式，并取得一定成效。

第一种是以上海市普陀区和宁波海曙区为代表的形式性购买模式。该模式的显著特征是政府与社会组织之间关系的不对等，双方并非相互独立的个体，而是社会组织依附于政府。上海市普陀区为了推进政府购买居家养老服务模式，在其扶持下专门成立居家养老服务中心，该服务中心具有民办非企业的性质，承接政府的居家养老服务，由政府为其提供办公设备和经费补贴，市场化特征未体现，并非真正意义上的政府购买服务。第二种是以南京市鼓楼区为代表的委托性购买模式。该模式的特征是政府与社会组织之间的相互独立性，社会组织并非在政府的扶持或专门委托下而建立的，而是已经存在的组织，政府采用非竞争的方式，把居家养老服务委托给声誉较好和服务质量较高的社会组织。南京市鼓楼区即采用这种模式，把居家养老服务委托给心贴心老年服务中心，该服务中心的前身是一家民营养老院，仍然属于民办非企业的性质。此外，健全的评估机制是该地区的一大特色，主要由社区和第三方机构进行评估。第三种是以杭州市江干区为代表的契约性购买模式。在该模式下，政府与社会组织仍然是相互独立的关系，政府通过公开竞标的方式来选择承接居家养老服务的社会组织，市场化程度较高。江干区居民可通过使用政府发放的“体验券”和“护理券”来自主购买居家养老服务，为了增强养老服务的信息化水平，该地区搭建了综合性的智慧养老服务平台。

政府购买居家养老服务是一次有益的尝试，体现出政府对老人服务保障意识的增强。但是纵观国内政府购买居家养老服务实践模式，多数地区仍然采用前两种实践模式，仅有少数地区采用契约性购买，政府出于对社会组织不信任、市场风险程度较高及资金不足等多方考量排斥契约性购买，但追其根源在于政府仍然未全面转变其观念，不愿全面放开政府购买居家养老服务市场。

三、三重困境：政府购买居家养老服务长效机制难点

（一）国家层面：顶层设计缺失、服务覆盖范围狭窄。顶层设计是政府购买居家养老服务的指导规范、覆盖人群是政府购买居家养老服务的服务群体。宏观上看，我国政府购买居家养老服务模式存在城市差异，仅有上海、南京、杭州等少数发达省市实践这一模式，且主要是在地方政府的积极倡导下，与社会组织进行合作，由社会组织提供具体服务。然而，政府购买居家养老服务作为一项增进老年人福祉的福利规划，理应受到国家层面的重视。国家层面顶层设计的缺失容易导致政府购买居家养老服务缺乏制度规范性与法治强制性，使其合法性受到质疑，从而进一步导致政府购买居家养老服务缺乏稳定的资金来源，制约其可持续发展。微观上看，覆盖范围存在群体差异。由于当前面临资金不足、缺乏明确指向的弊病，二者共同致使现阶段我国政府购买居家养老服务的供给存在明显的“救助”特征，即覆盖人群多为城市“三无人员”、农村“五保老人”以及高龄老人，覆盖范围过于狭窄，且与基本公共服务均等化和适度普惠性理论的核心思想不符，中低龄老年人中仍然有相当大一部分群体对该服务存在迫切的需求，因此亟需扩大覆盖范围，实现政府购买居家养老服务从“救助”向“福利”的转变，改变剩余型的社会福利模式。

（二）社会组织层面：市场竞争程度低下、管理机制与手段落后。良好的市场竞争与管理机制是政府购买居家养老服务可持续运行的关键。政府在提供公共服务过程中，最初直接干预公共资源的配置、直接提供公共服务，但是由于政府自身所固有的缺陷，往往产生公共资源滥用、供给效果不佳的弊端，即所谓的公共服务供给领域的政府失灵。正是由于政府失灵现象的存在，则需要在公共服务供给领域引入市场，政府购买居家养老服务领域亦是如此。一方面，我国的运行模式并非真正意义上的政府购买居家养老服务模式，无论是为了专门承接居家养老服务专门建立的社会组织，亦是由政府直接选择声誉和服务水平俱佳的社会组织而言，并非是由政府公开招标的方式相互竞争成为居家养老服务的提供方，并未真正参与到市场竞争中去，市场竞争程度低，由此造成最大的局限即为政府财政压力大且购买到的养老服务质量亦难以保证。另一方面，社会组织自身管理机制与手段相对落后。居家养老服务自身就是一种微利的服务行业，加之囿于资金不足等因素，社会组织难以利用现代信息技术，多家社会组织缺乏建立网络服务平台的意愿，而在大数据背景下，若可利用信息技术能够较容易了解老年人养老需求，提供具体可行的服务。与此同时，绩效评价机制亦不健全，双方沟通机制不畅，老年人难以对社会组织的服务进行有效评价。

（三）服务人员层面：服务内容单一、专业化程度不足。居家养老服务内容与服务水平影响老年人的选择。众所周知，服务内容与服务水平是社会服务行业的核心，尤其是居家养老服务作为一项保障老人老年生活的服务类型，更应注重服务的品质。然而，目前政府购买居家养老服务的内容存在较大的局限性，往往为老年人购买的是维持日常生活所需的生活照料、送餐等基本服务，并未依据老年人自身需求而购买，导致医疗保健、精神慰藉等高层次服务需求得不到回应，造成老年人服务供给与需求不匹配的矛盾。除此之外，社会组织基于对用工成本的考量，招聘的服务人员多为“4050”工作人员，且以贫困妇女为主，社会组织不仅可以为其提供低水平的薪资，而且也不愿为其缴纳社会保险费和进行专业培训，极大地降低了用工成本。然而，这种做法可导致服务人员整体素质偏低，服务供给的专业化不足，从而致使老年人减少对政府购买居家养老服务的需求，进一步增大构建社会化养老模式的难度。

四、三维进路：政府购买居家养老服务可持续性路径构建

（一）制定顶层设计方案、逐步扩大覆盖范围。国家的顶层设计是政府购买居家养老服务的制度基础。霍布斯认为，在国家产生之前或在国家之外，当人们在没有公共权力树立绝对权威的情况下完全按照自然本性而生活的时候，容易发生人与人之间的争斗。于是，理性就指导人们，只有接受那些大家都遵守的共同的生活规则，才能确保和平[9]。霍布斯的国家学说论证了国家在居家养老服务中的主导作用。居家养老服务作为一项既能满足老人养老服务需求又能减轻子女养老负担的社会化养老模式，需要市场与社会的积极参与，同样亦离不开国家的制度与理论指导。首先，国家应尽快制定政府购买居家养老服务的法律制度规范，为服务参与方、资金筹集、服务供给细则等做出相应规定，使该模式每一个步骤都可做到有法可依，为该模式的良好运行提供合法性环境。其次，在政府现有财政不足的背景下，势必需要创新资金筹集方式，可从国家顶层设计方面规定资金来源，通过强制性方式以缓解资金供给不足的现状。因此在现有财政支持的前提下，采用低偿的方式，鼓励公民缴纳少许费用，同时可把部分福利彩票公益金收益纳入到政府购买居家养老服务总资金中，此外加大在社会中的宣传力度，鼓励企业、非营利组织、社区居民等进行社会捐赠，确保该模式具备稳定的资金来源。最后，在政府购买居家养老服务具有稳定资金来源的基础上，可适当扩大服务的覆盖范围，改变原先仅为“三无老人”“五保老人”及高龄老人提供福利的局面，实现居家养老服务的适度普惠性发展。

（二）引入项目制模式、创新管理与服务评估手段。项目制运作模式是政府购买公共服务的创新之举。项目制主要指以转移支付渠道的形式，通过项目的方式发行，设定专项的资金用途，并以地方政府为主要实施主体的一种制度[4]。具体到政府购买居家服务领域的项目制，即地方政府确定所实施的服务项目和种类并向社会各界发布，进行公开招标，社会组织则进行竞争投标，政府根据服务质量、服务价格等因素选择和服务质量与服务价格俱佳的社会组织签订协议并进行合作，而受益群体即老年人则依据社会组织提供的服务项目对其进行评价，并反馈给政府与社会组织（见图1）。采用项目制的益处在于目前政府在购买居家养老服务过程中主要通过财政拨款的形式进行购买，随着人口老龄化进程的不断推进，政府财政拨款力度势必逐渐增大，其结果是给政府带来严重的财政缺口，而社会组织通过公开竞争投标参与市场竞争，使得企业压缩用工成本，提供价格更加低廉、服务质量更加高的服务，从而减轻政府的财政负担。除此之外，科学评估同样在项目制模式中具有举足轻重的作用。政府将居家养老服务委托给社会组织并不能保证服务水平的提高，且当政府无法对社会组织进行科学评价时，社会组织供给高质量养老服务的动机便无法被激发出来，因而必须通过多重手段进行科学评估，除了进行专业的第三方评估之外，可通过电话、互联网、社区委员会等多种渠道增加公众尤其是老人表达意见与建议的机会。在评估模式上，现有的评估机制仅注重结果评估及事后评估，忽略事前评估，而事前评估则有利于老人表达其服务需求，使社会组织可以根据老人需求提供针对性较强的服务，通过建立网络信息平台的方式将老人的服务诉求放入数据库中，通过大数据可以更加直观、便捷地了解其需求。

图1 居家养老服务项目制流程

（三）实现养老服务供给分类化、建立专业养老服务队伍。养老服务专业化是政府购买居家养老服务质量的重要保障。现阶段政府将居家养老服务的所有服务项目全权委托给一个社会组织，可能出现的问题是该社会组织可能擅长提供生活照料服务，而医疗保健和精神慰藉等服务发展状况不佳，极容易造成服务的倾斜，继而影响公众尤其是老年人对其的评价，使该社会组织的社会声誉受到重创。因此，首先可采取分类提供养老服务的做法，即将不同的养老服务项目委托给不同的社会组织，发挥社会组织的专项功能，尤其是对于医疗保健等技术性较强的服务，必须委托给专门的医疗机构，从而保证养老服务水平获得长足的提高。其次，针对现有养老服务人员专业化程度不足的问题，可定期对现有的“4050”工作人员进行培训，并对其进行相应的资格考试，考试及格的方能持证上岗。除此之外，鼓励社会工作者参与到该过程中，由于其具备专业的心理咨询知识与聊天技能，继而可以进入到老年人家中，陪伴老人聊天解闷，缓解老年人的孤独感。最后，鼓励专业的医务工作者加入到志愿者队伍中去，定期到社区或老人家中为老人进行义诊，为老人提供日常医疗保健指导，在缓解政府购买居家养老服务压力的同时能够提升服务人员的专业化程度。

结语

在少子老龄化程度不断深化与传统家庭养老功能式微的当今社会，探究社会化养老模式成为国家的政策导向与公众的普遍选择。对于国家而言，需要全面推进基本公共服务均等化以改变剩余型的社会福利模式。但在我国“未富先老”的背景下，公众自主购买居家养老服务缺乏足够的资金支持，基于福利多元主义理论的思想，由政府出资购买居家养老服务，鼓励社会组织参与到这一过程中来。然而，现阶段却面临可持续运行难点，具体而言为在国家层面存在顶层设计缺失、服务覆盖范围狭窄的缺陷，在社会组织层面存在市场竞争程度低下、管理机制与手段落后的弊端，在服务人员层面存在服务内容单一、专业化程度不足的弊病，因而需要采取相应的措施应对：一是制定顶层设计方案、逐步扩大覆盖范围，二是引入项目制模式、创新管理与服务评估手段，三是实现养老服务供给分类化、建立专业养老服务队伍。