个案管理模式在老年肠内营养患者管理的应用与效果分析

袁静华，李 勤

（江苏省常熟市第二人民医院，江苏 苏州 215500）

老年人由于吞咽、消化、吸收功能等下降，加之疾病、社会、心理等多种因素的共同影响，是营养风险及营养不良的高发人群[1]。2015年《中国老年人群营养与健康报告》显示，48.4%的老年人群营养状况不佳[2]。营养不良的老年患者机体免疫力下降，是老年综合征的常见症状，可导致住院日延长，住院费用支出增加，给社会和家庭带来沉重的负担[3]。因此科学个体化的营养护理对改善老年患者的临床结局尤为重要。在诊疗过程中及时为患者提供全程指导和支持，从而改善治疗效果成为目前关注的热点。个案管理是集评估、计划、服务、监测、协调为一体的灵活的、系统的、整体的新型照护模式，可以整合患者的片段式治疗[4]，提高患者的生命质量。本研究旨在讨论采用个案管理模式对老年肠内营养患者进行长期管理的效果观察，为临床老年肠内营养管理模式探索新方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样的方法，选取2016年12月～2017年12月在常熟市某三级综合性医院老年病区住院的100例老年慢性病患者，采用自行设计的量表，收集患者性别、年龄、疾病诊断、文化程度、医疗保障、主要经济来源、月收入、宗教信仰等。纳人标准：①年龄≥60岁；②老年简易营养评估量表（MNA-SF）评分10≤24分，评估为营养不良风险或者营养不良者；③采用口服或管饲（鼻胃管）行肠内营养支持（En-teral Nutrition，EN）；④生命体征平稳；⑤对本研究知情同意。排除标准：①不愿意接受营养评估；②患者本人或陪护不能明确回答研究者提出的问题；③肠外营养支持或者肠内营养、肠外营养联合支持的患者。

1.2 研究方法

将2016年12月～2017年6月的患者分为对照组（50例），将2017年7～12月的患者分为观察组（50例），对照组10例失访，干预组4例失访，最终纳入86例患者。两组病人在性别、年龄、病程、经济收入、文化程度、原发疾病等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究本院伦理委员会批准，并征得患者和/或家属同意。

1.2.1 对照组实施常规服务模式

从患者入院开始由其床位护士按照疾病护理常规进行护理及康复指导,进行营养风险筛查，对存在或潜在营养不良患者通知床位医生，床位医生根据患者病情开具饮食医嘱，床位护士遵医嘱按肠内营养护理常规照护患者。出院时由床位护士进行出院指导，包括用药、饮食、活动及定期复查等内容。出院1周内由随访中心完成电话随访。

1.2.2 实验组实施个案管理模式干预组

干预组患者接受疾病常规护理和个案管理相结合的照顾模式。病区服务助理[5]对患者进行全程个案管理，协调诊疗安排，进行随访。个案管理时段包括住院期、出院前和随访期。

（1）住院期间个案管理:患者入院→护士完成护理评估，执行治疗计划，实施健康教育，落实护理措施→病区助理48小时内访视患者，邀请营养师介入,对患者进行营养评估(简易营养评价量表评估)→得出患者现存的、潜在的营养风险→与床位医生，床位护士协同制定营养管理方案→鼓励患者及家属参与营养方案实施→床位医生、责任护士落实营养管理方案→营养师、床位医生、床位护士、病区助理检查营养管理效果、强化营养管理方案实施→动态调整营养管理方案。

（2）出院时护理干预:建立出院患者随访档案，包括患者姓名，年龄，家庭住址，联系电话，疾病诊断，携带管饲等资料，病区助理发放疾病相关健康宣教资料，以及喂养技术及疾病康复知识等内容，告知复诊安排。

（3）后续康复跟踪护理:病人出院后3月内由病区助理至少每月通过微信平台及电话进行随访，随访内容包括原发疾病恢复用药情况和临床症状体征、营养参数、实验室指标、并发症发生情况。3个月时提醒患者完成复诊,评估病人营养管理效果，进行有无营养并发症、实验室检查等数据采集工作。

1.3 评价方法

干预3个月后，责任护士再次对患者进行MNA评估，比较3个月内两组患者的肠内营养并发症发生情况，以及千预前后实验室指标的差异。

1.3.1 肠内营养并发症发生情况

包括腹胀、腹泻、返流、便秘、堵管等。

1.3.2 营养指标

（1）老年简易营养评估量表（MNA-SF） 是目前评估老年人营养状况的主要方法，能筛查出潜在营养不良人群。该量表共包括18个条目，分为4部分：①人体测量指标：体重指数、上臂围、小腿围、近3个月体质量减轻情况；②综合评估：独立生活能力、服药情况、心理压力或急性疾病、活动能力、神经心理问题、皮肤情况；③膳食评估：每日进餐次数、蛋白质及蔬菜水果和饮料的摄入情况、近3个月因食欲不振、咀嚼或吞咽困难导致的食物摄入量减少问题、自主进食能力；④主观评价：对健康和营养状况的自我评价。共30分，＞24分提示营养状况良好；17～24分提示存在发生营养不良的风险，即潜在营养不良；＜17分提示营养不良。（2）实验室指标 比较患者人院时和实施项目管理3个月时血清白蛋白和血红蛋白。

1.3.3 Mishel疾病不确定感量表（Mishel＇s Uncertainty in Illness Scale，muIS）

该量表是自评量表，主要用于测量患者对症候、诊断治疗和预后等的不确定感。共4个维度33个条目，其中不明确性13个条目、复杂性8个条目、信息缺乏7个条目和不可预测5个条目。采用Likert5级计分法，从“强烈同意”到“强烈不同意”依次计分5、4、3、2、1分。依据量表使用说明，在计算总分时，去除第15个条目。量表得分32～160分，分为3个水平，低水平32.0～74.7分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160.0分。目前已应用于多种疾病患者疾病不确定感的测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验和Fisher确切概率法，检验水准a=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者肠内营养并发症发生情况比较（见表1）

表1 两组并发症发生情况比较[n=86,n（%）]

2.2 两组干预前后营养指标比较（见表2）

表2 两组干预前后营养指标比较（±s）

表2 两组干预前后营养指标比较（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

组别 n 时间 MNA(分） 血清白蛋白（g/L) 血红白蛋白（g/L)对照组 40 干预前 18.38±2.41 113.66±16.80 37.14±4.39干预后 20.56±2.73 118.43±16.38 38.43±4.27实验组 46 干预前 18.97±3.16 114.29±15.98 37.08±3.98干预后 23.38±2.52 130.49±12.86 40.64±3.28 t（两组干预前比较） 1.039 1.138 0.169 t（两组干预后比较） 6.158** 5.147** 3.877**t（对照组干预前后比较） 5.254** 2.456* 2.172*t（实验组干预前后比较） 11.973** 7.158** 6.910**

2.3 两组不同时间疾病不确定感比较（见表3）

表3 两组不同时间疾病不确定感比较（分，±s）

表3 两组不同时间疾病不确定感比较（分，±s）

注：*P＜0.01，**P＞0.05

组别 n 住院期间 出院前日 出院后1月 出院后3月 F时间值 F组间值 F交互值对照组 40 102.88±14.78 114.48±16.01 113.39±14.63 98.51±14.71 14.237* 0.278** 1.698**实验组 46 108.05±13.49 113.99±16.49 113.95±15.96 93.02±15.87

3 讨 论

（1）个案管理模式能改善老年肠内营养患者营养指标：医护人员对营养护理重要性缺乏充分认识等问题，防止有营养风险的患者被忽视[6]。本研究将个案管理法运用于老年患者的营养护理，从患者入院至出院由专人对患者进行系统的营养状况监测、同时建立出院患者营养管理档案，注重出院后随访及指导，针对性解决老年患者实施肠内营养期间出现的各类问题，对改善老年患者的营养指标起到积极的作用。通过动态监测临床症状体征、营养参数、并发症，对家庭肠内营养患者实施全人全程参与随访[7]。让病情稳定的返家老年患者接受延续性营养和护理服务，有效提高了患者的各项营养指标，降低肠内营养并发症。

（2）个案管理模式能降低患者的疾病不确定感：个案管理模式可以针对个案的疾病特点、个体化需求，为患者提供全人全程的医疗照护，实施个体化的个案管理模式。传统的管理模式患者疾病不确定感提升[8]。个案管理模式从患者入院时就由病区服务助理进行全程个案管理，协调安排诊疗，负责组织协调MDT讨论。通过个案管理，患者可以得到专业的心理支持，提高患者的自我管理能力。个案管理可以有效地提高患者依从性，降低其疾病不确定感，提高患者生命质量。个案管理模式同时关注了患者出院后的延续照护，缓解患者心理上的不安和恐惧，提高了患者的依从性。患者依从性提高可以保证患者的既定计划治疗完成率，同时患者对疾病的适应性及生存率也得到提高。

（3）本研究对象较为局限，均为老年综合征所致营养障碍或潜在营养风险患者，未考虑其他原发疾病，也未考虑肠外营养或肠外营养、肠内营养联合支持患者。是否适用以上人群，需要进一步研究。