十大恶性肿瘤影像分级检查推荐方案（1.0版）之胃癌

作者 赵殿辉 上海市静安区闸北中心医院放射科

审校 陈克敏 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

一、概述

2019年， 国家癌症中心发布了2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析报告，其中胃癌发病率位于十大肿瘤中男性肿瘤的第二位，占13.06%，女性肿瘤第五位，占6.86%。由于我国人口多，经济水平不高，胃癌早期诊断率一直＜l0%，一经诊断多为中晚期，5年存活率＜20%；与此同时发达国家实行全民筛查后，胃癌的早期诊断率高达50%，5年存活率可达60%以上。

二、设备设置

各地各级医院设备设置差异很大，综合各地情况，暂以上海市为参考。

基础级：数字胃肠机。

提高级：数字胃肠机、多层螺旋CT（16排）。

强化级：数字胃肠机、多层螺旋CT（64排）、3.0TMR、PET-CT、PET-MR、超声内镜。

三、胃癌影像学分期特征

（一）原发肿瘤（T）

CT对胃癌原发灶的规范报告描述应包括：部位（食管胃结合部、胃底、胃体、胃窦、幽门管、大弯、小弯、前壁、后壁），形态（肿块、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫增厚），厚度，密度（黏液腺癌等特异征象），强化特征及侵及胃壁深度层次，黏膜及浆膜面情况，近和远端累及边界位置，与正常胃壁交界情况，以及与邻近脏器关系。

Tx 原发肿瘤不能估计。

T0 无原发肿瘤证据。胃壁未见增厚和明显的异常改变。

Tis 原位癌：局限于黏膜层而未累及黏膜肌层。

T1 肿瘤浸润至黏膜或黏膜下层。胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在黏膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。内层高强化的癌肿与稍高强化的肌层间可见低强化的带状影；高强化的癌肿不超过胃壁的50%。

T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层。可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。CT上中层低强化带中断消失，外层残余部分稍高强化的肌层；高强化的癌肿超过胃壁总厚度的50%。

T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构。CT上高强化癌肿侵犯胃壁全层，浆膜面光滑或少许短细索条影；浆膜面模糊，短细索条影范围小于全部病变面积的1/3。

T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）但未侵犯邻近结构和器官。CT上浆膜面不规则或结节样形态，周围脂肪间隙密集毛刺或条带状浸润；浆膜面高强化线样征。

T4b 侵犯邻近结构和器官。CT上与邻近脏器结构脂肪间隙消失，指状嵌插或直接浸润为确切侵犯征象，脏器间脂肪间隙密度增高，并可见索条影。

（二）区域淋巴结转移（N）

淋巴结转移的CT诊断标准包括淋巴结短径＞8mm(6～10mm)，短/长径比值＞0.7，高强化，中心坏死，强化不均；形态不规则，突破被膜，边缘分叶或尖刺样突起；病变周围同一组内小淋巴结＞3枚。

Nx 区域淋巴结无法估计。

N0 无区域淋巴结转移。

N1 1～6枚淋巴结转移。指距原发灶3cm以内的胃周淋巴结转移，表现为胃周小点状的结节影。

N2 7～15枚淋巴结转移。距原发灶3cm以外其他胃区域淋巴结转移，肿大淋巴结可呈明显的结节状。

N3 15枚以上淋巴结转移。肿大淋巴结呈明显的结节状，可出现融合并推压、包绕血管组织等。

（三）远处转移（M）

Mx 远处转移无法估计。

M0 无远处转移。

M1 有远处转移。出现胰后、肠系膜和主动脉淋巴结的转移。肝脏转移灶和腹水等均视为远处转移（M1）

胃癌腹膜转移的典型CT征象包括网膜饼、腹膜不规则增厚、强化结节并大量腹水以及肠系膜增厚伴脂肪间隙内多发索条，对于转移诊断的特异性较高，可达90%以上。但敏感性很低，文献报道仅30%～50%，较多的阳性病例被CT漏诊。

四、胃癌影像分级检查——推荐流程

五、胃癌影像分级检查——推荐检查方法

六、典型病例

图1 溃疡型胃癌。充盈相显示胃体后壁龛影，周围可见“环堤”征。双对比相显示溃疡轮廓及周围的肿块形成。

图2 胃角巨大溃疡性病变，重建显示其病变范围以及小弯侧、幽门上、门脉旁的淋巴结肿大，分期为T3N2M0。

图3 T1期胃癌，A.MRI显示胃壁局限性可疑增厚（箭），但与胃黏膜皱襞（箭头）无法区分。增强图像B显示局部胃内壁强化（箭）。局部可见腹主动脉的搏动伪影（弯箭）。DWI（图C）显示小弯侧胃壁信号增高（箭），相邻结节样高信号病理证实为转移的淋巴结（箭头）。

图4 胃癌T1期。A.天状面重建图像：胃腔内结节样隆起；B.CT冠状面重建图像，胃壁黏膜层局部增厚，肌层完整。