中药熏蒸结合推拿手法在膝关节骨性关节炎膝关节置换术后护理中的应用价值

李 萍 邹桂花 张亚芬

广东省深圳市龙华区中心医院，广东深圳 518110

膝关节骨性关节炎属于常见慢性骨关节疾病，多发于50岁以上人群，其主要病理变化为膝关节软骨退行性病变，关节软骨破坏、变性、丢失等导致关节边缘及软骨下骨部位形成骨赘，临床表现为关节肿胀、疼痛、畸形及功能障碍[1]。膝关节置换术是治疗终末期膝关节骨性关节炎的有效方法，可有效改善关节功能，利于患者远期预后。由于膝关节置换术创伤较大，术后易出现多种并发症，不利于术后康复。研究[2]表明，传统中医疗法在修复关节软骨方面具有独特优势，可促进创面血液循环，改善关节功能，缓解临床症状及体征。本研究将中药熏蒸联合推拿手法用于膝关节骨性关节炎膝关节置换术后护理中，旨在探索术后最佳护理方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2018年3月本院收治的膝关节骨性关节炎膝关节置换术后患者106例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组53例。观察组，其中男31例，女22例；年龄(63.54±4.58)岁，年龄范围为55～78岁；病程(7.35±0.82)年，病程范围为2～14年。对照组，其中男30例，女23例；年龄(63.22±4.24)岁，年龄范围为52～79岁；病程(7.39±0.91)年，病程范围为3～16年。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准[1]；②具有明确手术指征；③行单侧手术；④无膝关节手术史；⑤近半年未服用影响骨代谢的药物；⑥患者及家属均自愿签署相关知情同意书，并经过本院伦理委员会批准。

排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能不全或血液系统、免疫系统严重疾病者；②创伤性关节炎、类风湿性关节炎等其他疾病所致膝关节炎者；③未达到手术指征；④伴髋关节或踝关节畸形者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥精神异常，存在认知或交流障碍者；⑦合并皮肤疾病或皮肤破损者。

1.3 治疗方法

对照组患者术后行常规护理，以弹力绷带加压包扎24～48 h，术肢抬高24°～45°，膝关节制动24 h，局部冰敷，4 h更换一次冰袋；麻醉消失后开始进行股四头肌舒缩运动及踝泵运动，运动时间及运动量以患者不感觉疲劳为度；术后48 h生命指征平稳后开始进行机械持续被动活动，采用法国施乐辉KINETEC Performa膝关节被动活动仪，持续进行膝关节屈伸活动，从屈膝30°～45°开始，动作顺序为屈、停、伸、停，根据患者耐受程度每日增加5°～10°，直至膝关节屈伸活动度达120°以上；20～30 min/次，2次/d，配合夜间使用弹力袜。

观察组患者在对照组治疗基础上，从术后第1 d开始，由护理人员实施中药熏蒸结合推拿手法。①中药熏蒸：护理人员指导患者取坐位，将熏药窗对准患处熏蒸；选用活血通络、止痛祛瘀中药；方药组成为红花20 g，伸筋草15 g，透骨草12 g，桑枝12 g，三棱7 g，防风12 g，莪术8 g，花椒8 g，丹参10 g，炙甘草6 g；将上述药物置入熏药机，加3 000 mL清水进行熏蒸；20～30 min/次，2次/d。②推拿手法：护理人员指导患者取平卧位或斜卧位，以揉、、按等手法放松患肢肌肉，充分放松后开始将肌肉向上推，随后指导患者将患肢最大程度屈曲、伸展，持续1～2 min，再以相同手法进行股四头肌放松，从大腿内侧向膝部推按，随后以患者可耐受力度按压膝盖，促进患肢血液循环。以上操作每次进行3～5组，于每次熏蒸完成30 min后实施。中药熏蒸及推拿手法需注意避开手术切口，并避免烫伤，以7 d为1周期，每周期治疗5 d，休息2 d后开始下1周期。2组患者均连续治疗1个月。

1.4 观察指标

比较2组患者治疗前后临床症状体征改善情况，采用本院自制膝关节骨性关节炎症状及体征观察量表进行评估，内容包括行走、疼痛和麻木、生活及工作能力、压痛、直腿抬高试验、膝及跟腱反射，分数越高，代表症状与体征情况越好。

比较2组患者治疗前后膝关节功能情况，采用美国特种外科医院膝关节评分标准(the hospital for special surgery，HSS)及Rasmussen分级评估量表[3]，分数越高，代表膝关节功能情况越好。

比较2组患者治疗前后骨代谢情况，采集患者清晨空腹肘静脉血4 mL，经3 000 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清骨保护素(OPG)水平，试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供；采用放射免疫法检测血清降钙素(CT)、骨钙素(BGP)水平，试剂盒由德国DRG公司提供。

比较2组患者治疗期间关节粘连、关节僵硬、下肢深静脉血栓等并发症发生情况，计算并发症发生率。并发症发生率=(并发症发生例数/总例数)×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 症状体征评分、膝HSS评分比较

治疗前，2组患者症状体征评分、膝HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者症状体征评分、膝HSS评分均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者症状体征评分、膝HSS评分比较(n=53，分，

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

2.2 Rasmussen分级评估量表评分比较

治疗前，2组患者Rasmussen分级评估量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者Rasmussen分级评估量表评分均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 骨代谢指标比较

治疗前，2组患者血清OPG、BGP、CT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者血清OPG、BGP、CT水平均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 并发症发生率比较

治疗期间，观察组患者并发症发生率为1.89%，显著低于对照组的11.32%(P<0.05)。见表4。

表2 2组患者Rasmussen分级评估量表评分比较(n=53，分，

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表3 2组患者骨代谢指标比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表4 2组患者并发症发生率比较(n=53，例，%)

与对照组比较△P<0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎是引起老年人活动障碍的主要原因，一般根据患者病情程度选择治疗方案，保守治疗包括口服镇痛抗炎药物以及关节腔内注射药物，手术治疗包括关节镜清理术、关节置换术等[4]。膝关节骨性关节炎患者行膝关节置换术后下肢制动，加之手术破坏下肢血液循环，极易引起术后下肢肿胀、疼痛，甚至出现下肢深静脉血栓。因此，采取有效措施促进术后康复，减轻不适症状，对患者远期恢复具有重要价值。

中药熏蒸通过热力可加速局部血液循环，扩张皮肤微小血管，药物在热力作用下能迅速被局部组织吸收，也可促进炎性递质及水肿液吸收，以达到促进术后康复、减轻肢体水肿及疼痛的目的。本研究选用中药熏蒸方中，红花活血散瘀，伸筋草与透骨草舒筋活络、祛瘀消肿，共为君药；花椒驱寒除湿，防风渗湿止痛，三棱与莪术行气破瘀，丹参活血止痛，共为臣药；桑枝通利关节、强筋活络，为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。上述药物合用，共奏活血化瘀、温经通络、散寒止痛之效。推拿手法起活血化瘀、除湿止痹之效，有利于患者积极进行早期规范化锻炼，也能预防关节粘连、关节僵硬等并发症，为关节功能恢复创造条件。

膝关节骨性关节炎的发生发展与骨代谢平衡紊乱密切相关，OPG可通过竞争性结合成骨细胞、骨髓基质细胞分泌的核因子κB受体活化因子配体(RANKL)来阻止RANKL与RANK结合，抑制破骨细胞的分化及成熟，从而抑制骨吸收；BGP可维持骨的正常矿化速率，抑制异常的羟磷灰石结晶形成，减缓生长软骨矿化速度；CT可通过直接作用于破骨细胞而抑制骨吸收，同时还具有促进骨合成代谢效应。

本病可归属于中医学“骨痹”范畴，中老年人肝肾亏虚、骨髓不足，致气血运行失调，筋骨懈惰，督带俱虚，筋骨失养。《素问·上古天真论》言“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。膝关节置换术虽然能有效治疗膝关节骨性关节炎，但是会伤及筋骨、皮肉、脉络、气血，致气滞血瘀，气血运行不畅，术后易出现肢体肿胀、疼痛，日久则粘连挛缩，影响关节活动度。因此，膝关节骨性关节炎患者膝关节置换术后应以舒筋通络、益气活血为主。本研究结果显示，治疗后，2组患者症状体征评分、膝HSS评分、Rasmussen分级评估量表评分及血清OPG、BGP、CT水平均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组；结果表明，将中药熏蒸联合推拿手法用于膝关节骨性关节炎膝关节置换术后护理中可显著缓解临床症状及体征，加速膝关节功能恢复，改善骨代谢水平。

综上所述，膝关节骨性关节炎患者行膝关节置换术后给予中药熏蒸联合推拿手法可促进膝关节功能恢复，调节骨代谢水平，改善临床症状及体征，减少并发症发生，值得推广应用。