单兆伟运用透法辨治胃食管反流病经验撷菁

王锦 徐艺 包能

摘要：单兆伟教授经多年研究，认为胃食管反流病的病机以脾虚为本、郁热为标，确立“透法”为总则，临证分别以宣透、渗透、润透、通透、清透分而治之，用药轻灵，出奇制胜，疗效显著。本文总结单兆伟运用透法辨治胃食管反流病经验，以资临床推广和应用。

关键词：名医经验;单兆伟;透法;胃食管反流病

中图分类号：R259.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）04-0121-03

江苏省中医院脾胃科主任医师单兆伟教授是全国名中医，享受国务院政府特殊津贴，对胃食管反流病治疗辨证精准，药少效专，颇有心得，避免了西医治疗缺乏特异性、药价较高等缺陷，在缓解症状、降低复发率、减少药物不良反应等方面颇具潜力。笔者有幸随诊，获益匪浅，现将单教授治疗胃食管反流病的经验介绍如下。

1  病机以脾虚为本、郁热为标

胃食管反流病属中医学“吐酸”范畴，临床多见反酸、烧心、嗳气、咽部不适、咳嗽、胸痛等自觉症状，多发于中年。现代医学将其分为反流性食管炎和非糜烂性反流病。单教授经过几十年的临床实践和经验积累，认为本病与肝、脾、胃密切相关，多由先天禀赋不足、饮食不节、情志不遂等因素引发，病机以脾虚为本，郁热为标，最终导致痰、热、瘀等病理因素堆积，津液输布失常而发为本病。

2  善用透法，延孟河之风

透法意在轻扬宣泄，透邪外出，用药清灵，无损正气。单教授临证以健脾益胃、调畅气机立法，组方遣药主张轻灵、平和的孟河医派特色。透法词精意妙，为一总纲，具体有宣透、渗透、润透、通透、清透之变，各有奇功。

3  辨证施治，独具匠心

3.1  宣透之法，复柔空之性

宣透意为宣解透达，适用于气机郁滞、痰阻食道之肝胃不和证。证见反酸、嗳气、呃逆、两胁胀痛，情志不遂时明显，舌偏红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝行气、制酸护膜，方用自拟方柴芍护膜汤加减：柴胡、黄芩、川芎、法半夏、太子参、炒白芍、麸炒枳壳、煅乌贼骨、白及、甘草等。所谓“凡醒胃必制肝”。柴胡疏肝，其性升散，黄芩清泻，其性清降，二药相伍，升降相并，气机得畅;川芎性温窜走肝经，活血行气;法半夏调脾和胃、降逆化痰;太子参益气生津，健脾而不生内热，使气血化生有源;麸炒枳壳消中焦之痞;炒白芍柔肝收敛，防耗气血;煅乌贼骨、白及抑酸生肌;甘草祛痰利咽。此型临床多见于非糜烂性反流病和轻度反流性食管炎患者，病程短。患者多因忧思恼怒而致食道损伤，故应同时疏导患者情绪，嘱其规律生活、戒烟戒酒、怡情乐性，以汤药煎服配合花茶泡饮，常用玫瑰花、合欢花、绿萼梅、麦冬、木蝴蝶等，用药轻清平和，药简效专。

3.2  滲透之法，畅湿阻之气

渗透意为淡渗利湿，适用于脾虚不运、湿邪困遏之气虚湿困证。证见反酸呕恶，纳呆，口有异味，面色无华，倦怠无力，大便黏腻或秘结，舌淡红，苔白腻，脉濡。治以益气理脾、渗透利湿。方用自拟芪芩乌贝汤加减：黄芪、麸炒白术、法半夏、麦冬、炒黄芩、仙鹤草、薏苡仁、乌贼骨、浙贝母、白及、木蝴蝶等。方中黄芪配白术，黄芪升下陷之宗气，白术健脾除湿除痞，二药同用，以治其本;法半夏配麦冬润燥相宜，刚柔并济;湿停日久易化热，黄芩以清上焦之热，仙鹤草补虚清热，二药配伍，相辅相成，清泄上、中二焦并无苦寒之弊;浙贝母配乌贼骨抑酸护膜;白及配木蝴蝶，抑酸护胃，促胃黏膜修复;薏苡仁散结消肿，助芪术理脾化湿。此型临床多见于轻度及中度反流性食管炎患者，胃镜食管黏膜充血水肿多见，病程较短。患者服药同时，可服用藕粉、米粉，使药物停留食道时间延长，也可同时保护胃、食道黏膜。胃喜润恶燥，以降为和，脾喜燥恶润，以升为健，处方用药燥湿相宜，升降并济，遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之旨，斡旋气机，务求其平。

3.3  润透之法，求生津之效

润透意为养阴透达，适用于胃阴不足，热邪内生之阴虚热郁证。证见反酸，嘈杂，烧心，口干喜饮，五心烦热，潮热盗汗，大便干硬，舌质红，苔少，脉弦数。治宜滋阴益胃、清解郁热。方用自拟方参贝乌及汤加减：北沙参、麦冬、浙贝母、煅乌贼骨、法半夏、麸炒白术、茯苓、砂仁、荷叶、木蝴蝶、白及等。方中北沙参、麦冬养阴清胃;浙贝母、煅乌贼骨化痰护膜，制酸力强;“盖胃以通降为用”，胃气不降则壅滞，法半夏有降逆和胃之功;砂仁理气止痛、温脾开胃，与北沙参润燥相济;荷叶升清阳;白术、茯苓暗合四君子汤之意，健脾固本;白及配伍木蝴蝶，既能护膜生肌，又可消肿止血。此型临床多见于中度反流性食管炎患者，胃镜下食管黏膜多呈糜烂、充血、水肿，病程较长，常伴有幽门螺杆菌感染。此时可加清幽养胃胶囊杀菌，并结合胃镜，辨病与辨证同治，选用理气而无损于阴，养阴而不碍气机之品。

3.4  通透之法，除血瘀之弊

通透意为通络透邪，适用于邪阻气机，络气不通之气滞血瘀证。证见反酸烧心，入夜尤甚，咽中如有异物梗阻，吞咽困难，舌黯红、边有瘀点，苔白厚，脉弦细或弦涩。治宜通络透邪、活血化瘀，方用启膈散加减：北沙参、丹参、浙贝母、乌贼骨、麸炒白术、茯苓、郁金、砂仁壳、莪术等。方中北沙参清胃润燥而不腻;丹参善治血分，养血活血，有宣通运行之效;茯苓健脾和中，以杜生痰之源;浙贝母解郁化痰而不燥;郁金其性轻扬，开郁散结、清气化痰;砂仁壳功同砂仁而较为平和，善行气调中、和胃醒脾;莪术活血化瘀，行血中之滞;乌贼骨抑酸和胃;麸炒白术健脾益气。诸药并用，利气开郁、活血化瘀。此型临床多见于中度及重度反流性食管炎患者，胃镜下可见食管黏膜粗糙不平，病程较长。单教授辨治此证多用行而不峻、化而兼养之品，疏通经脉、祛除血瘀、活血养血，少用水蛭、虻虫等破血逐瘀之品，以免损及脾胃。

3.5  清透之法，调寒热之偏

清透意为清解透达，适用于气机结滞、虚实互见之寒热错杂证。证见胸骨后或胃脘部烧灼感较重，反酸呕恶，口淡乏味，胃脘隐痛，得食痛减，乏力便溏，舌红，苔白，脉细弱。治宜辛开苦降，方选半夏泻心汤加减：太子参、麸炒白术、法半夏、干姜、黄连、仙鹤草、薏苡仁、炙甘草等。方中太子参、麸炒白术健脾益气;法半夏、干姜辛温，温中升清，辛开散结除痞;黄连、仙鹤草、薏苡仁清化湿热、降浊除痞，苦寒不败胃，化湿不伤阴;法半夏、干姜与黄连相伍，辛温与苦寒并用，辛开苦降，寒热平调。此型临床多见于重度反流性食管炎患者，胃镜下食管黏膜渗出物较多，可有糜烂，病程长。此型虚实夹杂，清透之法清轻醇和，调寒热之偏，轻可去实，平淡轻灵而有神奇之效。

4  典型病例

案例1：患者，男，40岁，2017年4月5日就诊。患者反酸，烧心、恶心频频，两胁胀痛，咽中如有异物，咳痰、色白黏稠、量多，胃脘胀痛不适，大便二三日一行，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。2017年1月25日查胃镜示“反流性食管炎A级”。西医诊断：反流性食管炎;中医诊断：吐酸（肝胃不和证）。治宜宣透之法，以疏肝行气、制酸护膜。方予柴芍护膜汤加减：柴胡5 g，黄芩10 g，川芎3 g，法半夏10 g，太子参15 g，炒白芍15 g，麸炒枳实10 g，煅乌贼骨15 g，白及6 g，浙贝母10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年4月13日复诊：反酸、烧心均较前好转，咽中有异物感，胃脘胀痛好转，大便每日一行，咳嗽咳痰减轻。守方加去麸炒枳实，加麸炒枳壳10 g、莱菔子10 g、西青果10 g，继服7剂善后。嘱戒烟戒酒，避免暴饮暴食，忌熬夜，睡前不宜进食，调畅情志，规律生活。

按：柴芍护膜汤具有疏肝理气、制酸护膜之功，适用于轻度反流性食管炎患者，体现宣透奥义所在。本案患者胃胀、嗳气明显，故选麸炒枳实消中焦之痞，见效后，改为药力缓和之麸炒枳壳、莱菔子。又患者咽中仍有异物感，故加西青果利咽生津。

案例2：患者，女，44岁，2017年6月15日就诊。患者反酸，时嗳气，腹胀不适，胸骨后烧灼感，口渴，小便可，大便日一行，夜寐不实，舌红，苔薄黄，脉细。2016年12月7日查胃镜示“慢性胃炎”。西医诊断：非糜烂性反流病、慢性胃炎;中医诊断：吐酸（阴虚热郁证）。治宜润透之法，以滋陰益胃、清解郁热。方予参贝乌及汤加减：北沙参15 g，麦冬15 g，浙贝母6 g，煅乌贼骨15 g，法半夏6 g，白及10 g，麸炒白术10 g，茯苓12 g，木蝴蝶3 g，佛手6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年6月23日复诊：诸症较前减轻，口渴仍存，夜寐不实，苔薄黄，脉细。守方加百合15 g、酸枣仁15 g、炙远志6 g。继服7剂善后。

按：本案患者反酸，胸骨后烧灼感，口渴，阴液受损，结合舌苔薄黄、脉细，证当属阴虚热郁，治以滋阴益胃、清解郁热为法。复诊时，患者反酸、烧心明显好转，但睡眠不实，故加安神之品以助眠。本案清泻郁热以治标，健脾补虚以培本。单教授用药轻清平和，量少效专，遣方施药，见微知著，了然于胸。

5  结语

单教授临床治疗胃食管反流病经验，以健脾益胃、调畅气机立法，临床疗效确切。以透法为总则，结合患者症状、舌脉、胃镜下表现，将现代医学诊断方法与中医辨证论治理论有效结合，分别运用宣透、渗透、润透、通透、清透之法，重视本病寒热偏向及气机升降之变化，配伍精到，用药轻灵，处方简约。

（收稿日期：2017-11-10）

（修回日期：2018-11-20;编辑：梅智胜）