支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童支原体肺炎并肺实变的疗效观察

杨家武 付红敏 聂文莎 等

[摘要] 目的 探讨电子支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童支原体肺炎并肺实变的疗效。 方法 选取 2015年3月～2017 年10月入住昆明市儿童医院综合内科，确诊为支原体肺炎的患儿135例，经X光胸片或CT证实为肺实变的患儿随机分为灌洗组和对照组，灌洗组68例，对照组67例。对照组给予常规抗支原体等对症治疗，灌洗组在给予常规治疗基础上行电子支气管镜灌洗治疗。比较分析两组患儿术前发热时间、住院时间、平均病程以及肺部影像学恢复情况。 结果 灌洗组发热时间、住院时间、平均病程以及肺部影像学恢复情况均优于对照组，灌洗组总有效率为100.0%，对照组为83.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在儿童支原体肺炎并肺实变治疗中，进行电子支气管镜灌洗治疗能更快改善临床症状，缩短病程，促进肺复张，是一种较有效的方法，值得在临床上推广。

[关键词] 支氣管镜;肺炎支原体肺炎;肺实变;儿童

[中图分类号] R725.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0023-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of electron bronchoscopy alveolar lavage in children with mycoplasmal pneumonia and pulmonary consolidation. Methods 135 children who were admitted to our hospital from March 2015 to October 2017 and diagnosed with mycoplasmal pneumonia were selected. The patients were confirmed to be lung consolidation by X-ray or CT. Patients were randomized into a lavage group（n=68） and a control group（n=67）. The control group was given symptomatic treatment against mycoplasma， and the lavage group was additionally treated with electronic bronchoscopy lavage. The preoperative fever time， hospital stay， mean duration of disease， and pulmonary imaging recovery of two groups were compared. Results The fever time， hospitalization time， average disease duration and lung imaging recovery in the lavage group were better than those in the control group. The total effective rate was 100.0% in the lavage group and 83.6% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In children with mycoplasmal pneumonia and pulmonary consolidation， electronic bronchoscopy lavage can improve clinical symptoms， shorten the course of disease， and promote lung recruitment， which is an effective method and worthy of clinical promotion.

[Key words] Bronchoscopy; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Lung consolidation; Children

支气管肺炎是婴幼儿常见的感染性疾病，也是儿童住院的最常见原因，而肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）又是儿童支气管肺炎中比较常见的类型，占儿童社区获得性肺炎的10%～40%，且发病率有逐年上升的趋势。肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染除引起肺部病变外，还常引起肺外表现，严重危害儿童的健康。MP感染可引起机体免疫紊乱，近年来MP的耐药率不断上升，甚至有研究报告显示，中国儿童的MP耐药率>80%[1]，从而导致使用大环内酯类抗生素治疗效果不佳[2]，特别是对于合并有肺实变的患儿疗效更差。近年来，随着支气管镜技术的高速发展，其在儿童呼吸系统疾病领域中的应用越来越广，而联合使用支气管镜肺泡灌洗术治疗MPP合并肺实变的方法也成为了临床不可或缺的手段。本文就支气管镜灌洗术治疗MPP合并肺实变的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2017 年10月入住昆明市儿童医院综合内科，诊断为支原体肺炎合并肺实变的患儿135例，入组标准：符合《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013版）》中关于MPP的诊断标准[3]，胸部X光片或CT提示有肺实变。其中67例因家属不同意行支气管镜灌洗治疗，作为对照组，剩余68例患儿经家长同意后签署手术同意书行支气管镜灌洗治疗，作为灌洗组。灌洗组患儿68例，男36例，女32例，年龄6个月～12岁，平均（5.9±2.9）岁，其中<1周岁4例（5.9%），1～3周岁6例（8.8%），4～7周岁38例（55.9%），8～12 周岁及以上20例（29.4%）。对照组患儿67例，男34例，女33例，年龄7个月～12岁，平均（6.1±2.4）岁。两组患儿在年龄、性别等一般数据上无明显差异（P>0.05），具有可比性。临床症状：135例患儿均伴有发热，54例伴有反复刺激性干咳;肺部体征无特异性，部分患儿听诊为管状呼吸音或患侧呼吸音减弱。实验室检查：血常规提示白细胞计数大多正常，淋巴细胞及中性粒细胞比例相当，单核细胞比例升高，部分肺部病变严重者白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主，同时伴有CRP、白介素-6等炎症指标升高。影像学检查： 胸部 X 线或CT显示实变位于右肺中叶31例，右肺上叶13例，右肺下叶14例，左肺上叶6例，左肺下叶4例，双肺均实变6例，合并胸腔积液12例。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜检查和灌洗治疗  术前根据患儿进食内容不同规定禁食时间：母乳禁食4 h，乳制品禁食6 h，固体食物禁食8 h，术前2 h禁水，清理患儿鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，术前予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mg/支，国药准字H1098 0025）（0.1～0.3）mg/kg 镇静，阿托品（遂成药业股份有限公司，规格：0.5 mg/支，国药准字H41021257）0.01 mg/kg静脉注射，以减少呼吸道腺体分泌，术中以1%利多卡因（遂成药业股份有限公司，规格：0.1 mg/支，国药准字H41023668）行支气管黏膜表面麻醉，采用边麻边进的方式。4岁以下患儿选用 Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm），4岁以上患儿选用 Olympus BF-P260F（外径4.0 mm）型号纤维支气管镜，术中经鼻置入支气管镜，依次经过咽喉、声门进入气道，逐步观察气管、隆突、各叶、段支气管及影像学提示有病变的部位。先以37℃ 0.9% NaCl（安徽双鹤药业有限责任公司，规格：100 mL/瓶，国药准字H34023607）分段灌洗，每次（0.5～1）mL/kg，每次灌洗后予负压吸引，留取肺泡灌洗液标本行病原学检测。对于有大片阴影或合并肺实变的肺段，给予生理盐水灌洗后再给予布地奈德混悬液（阿斯利康制药有限公司，规格：1 mg/支，进口药品注册证号H20140475）1 mg灌洗。术中及术后均给予吸氧、血氧饱和度监测和心电监护。术后1周复查胸部X线片或CT、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）与第一次对比。

1.2.2 抗感染治疗  患儿入院后予以红霉素（湖南中南科伦药业有限公司，规格：25万单位/支，国药准字H43020028）10～15 mg/（kg·次），每日2次静滴7 d，之后改为阿奇霉素（辉瑞制药有限公司，规格：0.1 g/袋，国药准字H10960112）口服，采用吃3 d停4 d的疗法，疗程共3～4 周。对于可能合并其他病原感染的患儿，根据辅助检查资料联用其他抗感染药物。

1.3 观察指标

在支气管镜下观察黏膜充血肿胀、黏膜破溃、肉芽组织增生、分泌物附着等情况;记录两组患儿术前发热时间、咳嗽时间、住院时间、平均病程以及CRP、IL-6、肺部影像学恢复情况。

1.4 疗效判定标准

根据患儿发热、咳嗽、CRP、IL-6等指标的改善程度，以及复查胸部影像学结果评价临床疗效。疗效判定依据[4]：显效：临床症状消失，体温、CRP、IL-6恢复正常，影像学提示肺实变好转面积≥80% 病变区域;有效：临床症状消失，体温、CRP、IL-6恢复正常，影像学提示肺实变好转面积≥50% 病变区域;无效：临床症状及体征改善不明显，肺实变好转面积≤30%病变区域。总有效=显效+有效。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS24.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜下表现

镜下可见气道黏膜充血水肿、气道纵行皱襞、气道表面小颗粒结节（又称滤泡样增生）、黏膜糜烂及中后期出现肉芽组织、气道狭窄及气道闭塞等几种表现。其中，气道黏膜充血水肿者68例（100.0%），气道纵行皱襞者12例（17.6%），气道表面小颗粒结节（滤泡样增生）者15例（22.1%），黏膜糜烂者5例（7.4%），肉芽组织者18例（26.5%），气道狭窄者9例（13.2%），气道闭塞者2例（2.9%）。见封三图1～6。

2.2灌洗组与对照组临床疗效比较

2.2.1 灌洗组与对照组总有效率比较  灌洗组显效51例，有效17 例，总有效率为100.0%;对照组显效32 例，有效24 例，11例患儿临床症状、体征及影像学检查好转不明显，总有效率为83.6%，两组总有效率相比有明显统计学差异（P=0.000）（表1）。

2.2.2 灌洗组与对照组发热时间、咳嗽时间、住院时间、平均病程比较  灌洗组在发热时间、咳嗽时间、住院时间、平均病程等方面均优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义（表2）。对照组中11例治疗无效患儿进行该比较时已剔除。

2.2.3 灌洗组与对照组CRP、IL-6恢复情况比较    灌洗组在灌洗治疗1周后复查CRP、IL-6均恢复正常，而对照组CRP、IL-6在治疗1周后仍高于正常，两组对比有统计学差异（表3）。

3讨论

肺炎支原体（MP）是一种介于病毒和细菌之间，可独立存在的无细胞壁的原核细胞型病原体，是引起儿童呼吸道感染常见的病原体[5]。MP感染的好发年龄为5岁以上，婴幼儿少见，但目前许多报道认为MP感染有小龄化趋势[6]，本次研究中患儿患病年龄主要集中在4～7岁，这与文献报道一致。MP除引起呼吸道感染外，还常有肺外表现，常见的有皮疹、心包炎、胸腔积液、贫血、神经系统损害等，部分还可引起关节炎[7]。支原体肺炎（MPP）临床上以发热、顽固性、刺激性干咳为主要特点[8]，临床症状轻重不一，影像学表现也多种多样，肺部体征、症状及影像学表现常不一致。MPP影像学上多以肺间质病变为主，常见为肺纹理增强、模糊或散在斑片状影，部分患儿可出现胸腔积液、肺不张、肺实变，严重者可出现肺纤维化，还有合并闭塞性细支气管炎的报道[9，10]。有学者认为“树芽征”、“树雾征”为MPP的特异性表现[11]。本研究中，患儿肺实变以单侧病变为主，占全部病例90%以上。其中，病变位置又以右肺多见，右肺病变又以右肺中叶最常见，与文献报道一致[12]。

目前MP感染治疗以大环内酯类药物为首选，抗MP治疗是减少并发症、缩短病程的关键[13]。2001年日本Okazaki等[14]首次报道了MP的耐药菌株，从此MP的耐药问题越来越受到关注。近年来，有报道中国儿童 MP 耐药率>80%[1]，成人耐药率约为69%[15]。随着支原体耐药率不断上升，传统治疗方案的治疗效果越来越差，难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），包括重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplas mapneumoniae pneumonia，SMPP）的报道越来越多。由于RMPP常导致严重肺内及肺外并发症，且易遗留闭塞性细支气管炎、肺不张以及支气管扩张等严重后遗症，有的甚至需要肺叶切除，严重者可导致死亡。所以，如何有效的治疗RMPP、降低其后遗症的发生率及死亡率，已成为目前研究的热点，临床上迫切需要新的治疗手段来应对。目前，随着支气管镜技术的不断发展，更小管径的支气管镜问世，使得支气管镜在儿科的应用有了长足的发展，明显提高了儿科呼吸系统疾病的诊治水平，在RMPP的治疗中也得到了肯定[16]。通过支气管镜技术，可以快速了解气道的结构及形态，获取呼吸道标本，准确获得病原学结果。另外，还可以通过支气管镜灌洗术清除致病菌，清理分泌物及痰栓，促进肺复张，使临床RMPP的大片病变得到迅速吸收，对于改善重症患儿预后、降低死亡率有非常重要的意义[17]。本研究中，在支气管镜检查中发现，患儿均有气道黏膜充血水肿，通过支气管镜肺泡灌洗治疗，明显缩短了患儿发热时间、咳嗽时间、住院时间及病程，在肺实变恢复的疗效上更显著优于对照组。本研究还表明，经灌洗治疗1周后，复查CRP、IL-6等炎症指标均恢复正常，而对照组CRP、IL-6在常规治疗1周后仍显著高于灌洗组，提示经支气管镜肺泡灌洗治疗能有效减少炎性细胞和细胞因子，减轻气道炎症反应，对于促进病情恢复有非常积极的作用。

综上所述，在儿童MPP合并肺实变的治疗中，支气管镜肺泡灌洗术作用显著，对于促进病情恢复、减少并发症的发生、降低死亡率、改善预后具有非常重要的意义，是一种非常值得推广的技术。

[参考文献]

[1] Xin D，Mi Z，Han X，et al. Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of mycoplasma pneumoniae from China[J].Antimicrob Agents Chemother，2009，53（5）：2158-2159.

[2] 趙顺英，马云，张桂芳，等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2003，18（7）：414.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：745-752.

[4] 王娟，孙军.纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性支原体肺炎疗效分析[J].临床儿科杂志，2017，35（1）：16-18.

[5] Kreutzer MF，Kage H，Herrmann J，et al.Precursor-directed biosynthesis of Micacocidin derivatives with activity against Mycoplasma pneumoniae[J].Organic & Biomolecular Chemistry，2014，12（1）：113-118.

[6] 赵顺英.肺炎支原体感染的临床表现和肺外并发症[J].实用儿科临床杂志，2007，22（4）：249-250.

[7] Liu JR，Peng Y，Yang HM，et al. Clinical characteristics and predictive factors of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi，2012，50（12）：915-918.

[8] Medjo B，Atanaskovic-Markovic M，Radic S，et al. Mycoplasma pneumoniae as a causative agent of community-acquired pneumonia in children：Clinical features and laboratory diagnosis[J].Ital J Pediatr，2014，40（1）：104.

[9] 燕民，彭建.小儿支原体肺炎发生闭塞性细支气管炎的高危因素临床分析[J].中国医药指南，2011，9（22）：203-205.

[10] 安淑华，张丽君，李金英.气道黏液栓形成的肺炎支原体肺炎患儿的预后分析[J].中国当代儿科杂志，2015， 17（5）：487-491.

[11] 陈丽，蔡栩栩，尚云晓.小儿肺炎支原体肺炎高分辨率CT影像学特点[J].国际儿科杂志，2013，40（6）：635-638.

[12] John SD，Ramanathan J，Swischuk LE.Spectrum of clinical and radiographic findings in pediatric Mycoplasma pneumonia[J].Radiographics，2001，21：121-131.

[13] Shah SS，Test M，Sheffler-Collins S，et al.Macrolide therapy and outcomes in a multicenter cohort of children hospitalized with Mvcoplasma pneumoniae pneumonia[J].J Hosp Med，2012，7（4）：311-317.

[14] Okazaki N，Narita M，Yamada S，et al.Characteristics of macro-Lide resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro[J].Microbiol Immunol，2001，45（8）：617-620.

[15] Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al. High prevalence of macrolide resistance in mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China[J].Clin Infect Dis，2010，51（2）：189-194.

[16] 中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组.儿科支气管镜术指南（2009年版）[J].中华儿科杂志，2009，47（10）：740-744.

[17] 袁壮，陆权.肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用儿科杂志，2008，23（8）：561-572.

（收稿日期：2018-11-08）