2011-2017年儿童金黄色葡萄球菌感染分布特征及耐药分析

母丽媛，李 娟，旷凌寒，周 伟，苏 敏，戴 维△

(1.四川大学华西第二医院：1.临床检验科；2.感染管理科/妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，成都 610041)

金黄色葡萄球菌属于葡萄球菌属，在大自然中广泛分布，是引起人类化脓性感染最常见的病原菌[1]，可引起如脓疱疮、败血症等皮肤及器官多部位化脓性感染及全身感染，还可见于婴幼儿和免疫力低下人群出现的烫伤样皮肤综合征。其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 逐渐流行于全世界，耐药范围日益扩大，耐药程度也日益加重，成为医院感染的主要病原菌之一[2-4]。本研究回顾性分析成都地区2011-2017年儿童金黄色葡萄球菌分离情况及耐药变迁情况，以期能为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1标本来源 收集2011年1月至2017年12月来本院就诊的儿童患者(门诊和住院)送至检验科进行细菌培养的各类标本，包括痰液、肺泡灌洗液、全血、脐部分泌物、脓液、脑脊液等，分离出金黄色葡萄球菌同时剔除同一患者相同取材部位3 d内分离出的重复菌株。

1.2方法

1.2.1质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC-BAA976、金黄色葡萄球菌ATCC-BAA977，质控均在控。

1.2.2细菌鉴定及药敏试验 用正确方法采集患者的各类标本，并在规定时间内送至检验科微生物室，标本的采集及培养步骤按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，送至实验室后尽快接种于哥伦比亚血琼脂平板，然后放置于35 ℃孵箱孵育18～24 h后，根据菌落形态及产生的溶血环挑取疑似金黄色葡萄球菌菌落进行细菌鉴定和药敏试验，使用的仪器为法国生物梅里埃公司的VITEK2 Compact全自动细菌鉴定药敏分析仪，鉴定和药敏试剂分别是VITEK2 Compact配套的GP鉴定卡和GP67药敏卡。药敏试验的判读标准参考美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)文件2017版，判断药敏结果为敏感(S) 、中介(I)或耐药(R)。

1.3统计学处理 用世界卫生组织(WHO)细菌耐药检测网提供的WHONET5.4软件进行数据分析,采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，采用趋势χ2检验分析百分率随年份变化的趋势。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况 共分离出2 016株金黄色葡萄球菌，标本来源：1 248株(61.9%)分离自男性患者，768株(38.1%)分离自女性患者，男女患者比例为1.6∶1.0；分离自住院患者1 487株(73.8%)，门诊患者529株(26.2%)，住院门诊患者比例为2.8∶1.0。住院患者包括支气管肺炎、化脓性脑膜炎、脓毒血症、尿路感染、脐炎等，多为院内感染；门诊患者均为社区感染，包括肺炎、脐炎、蜂窝织炎、尿路感染、皮肤脓疱疮等。分离出金黄色葡萄球菌的患者年龄：<1个月561例(27.8%)，1个月至小于1岁980例(48.6%)，1～<4岁234例(11.6%)，4～<7岁69例(3.4%)，7～14岁172例(8.5%)。不同年龄段患者金黄色葡萄球菌构成及MRSA检出率见表1。

表1 2016株金黄色葡萄球菌年龄段的构成比及MRSA检出率

2.2金黄色葡萄球菌检出情况 检出的2 016株金黄色葡萄球菌占本院2011-2017年儿童患者送检标本总阳性分离数的16.2%(2 016/12 447)，2011-2017年的分离率分别为9.4%(117/1 249)、13.6%(181/1 334)、14.5%(239/1 643)、15.2%(295/1 943)、16.1%(371/2 308)、22.9%(433/1 889)及18.3%(380/2 081)，2011-2017年间金黄色葡萄球菌阳性检出率有逐年上升的趋势(P<0.05)。2 016株金黄色葡萄球菌的分布来源前5位的科室是门诊、新生儿科、心血管儿科、消化儿科及儿科重症监护病房(ICU),分别占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%，见表2。标本来源主要为痰液(78.6%)，其次分离自全血、咽拭子、脓液、分泌物等标本，见表3。

表2 2 016株金黄色葡萄球菌科室分布的构成比及MRSA检出率

2.3MRSA的分布情况及检出率变迁情况 2011-2017年本院儿童患者MRSA总检出率为25.7%(518/2 016)，其中住院患者MRSA检出率为26.2%(390/1 486)，门诊患者MRSA检出率为24.2%(128/530)，差异无统计学意义(P>0.05)。ICU患者MRSA检出率为29.2%(78/267)，非ICU患者MRSA检出率为25.2%(440/1 749)，差异无统计学意义(P>0.05)。2011-2017年各年度MRSA检出率有逐年递增的趋势(P<0.05)，见表4。

表3 2016株金黄色葡萄球菌标本来源的构成比及MRSA检出率

表4 2011-2017年各年度MRSA检出率

2.4金黄色葡萄球菌的耐药变迁情况 分离的2 016株金黄色葡萄球菌对16种临床常用抗菌药物的耐药情况见表5，青霉素连续7年耐药率大于90%，克林霉素和红霉素连续7年耐药率大于50%，耐药率小于30%的抗菌药物有万古霉素、利奈唑胺、苯唑西林、庆大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、奎奴普丁/达福普汀、替加环素、复方磺胺甲噁唑、利福平和四环素，尚未发现对替加环素、利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株。2011-2017年金黄色葡萄球菌对苯唑西林、克林霉素、红霉素的耐药率呈逐年上升趋势(P<0.05)，对环丙沙星的耐药率呈逐年下降趋势(P<0.05)。

2.52011-2017年金黄色葡萄球菌及甲氧西林耐药与敏感菌株的耐药情况 MRSA菌株对常见抗菌药物青霉素、克林霉素、红霉素的耐药率达80%以上，MRSA对青霉素、克林霉素、利福平、四环素、红霉素的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，但对庆大霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率低于MSSA，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 2011-2017年金黄色葡萄球菌的耐药率(%)

表6 2011-2017年金黄色葡萄球菌、MRSA及MSSA的耐药率

3 讨 论

金黄色葡萄球菌在自然界分布广泛，是临床上最重要的革兰阳性球菌之一，也是医院感染的重要病原菌，主要引起创面伤口、皮肤和软组织等部位的化脓性感染，当人体免疫力低下时，则可能进一步引起呼吸道和血流等全身性感染。本次研究纳入了本院2011-2017年儿童患者送检标本中分离出的2 016株金黄色葡萄球菌,科室分布来源主要为门诊、新生儿科、心血管儿科、消化儿科以及儿科ICU,分别占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%。与以往报道[5-6]存在差异,这主要是因为本院未设置小儿外科，以及儿科ICU成立时间较晚，导致ICU病房金黄色葡萄球菌检出率不高。本研究显示，2011-2017年间SA占本院儿童患者送检标本总阳性分离数的检出率分别为9.4%、13.6%、14.5%、15.2%、16.1%、22.9%及18.3%,总体呈逐年上升的趋势，这需要引起高度重视，应严格执行消毒措施，通过有效的防护措施防止金黄色葡萄球菌的医院内传播。

本研究显示，本院2011-2017年分离的金黄色葡萄球菌主要来自痰液标本(78.6%),其次为全血(4.4%)、咽拭子(3.5%)、脐分泌物(2.6%)、肺泡灌洗液(2.3%)和脓液(2.1%)，说明本院分离出的金黄色葡萄球菌主要引起儿童的呼吸道感染，而脓及脐分泌物等常见的伤口创面和皮肤软组织感染较少，与肖玉玲等[5]和盛以泉等[6]报道的金黄色葡萄球菌主要来源为分泌物标本的结论不一样。分析原因是本院儿科科室设置是以小儿内科为主，没有小儿外科，脓液、分泌物等皮肤来源的标本送检数量本来就较少，再加之儿童患者年龄较小，对广泛存在于日常生活环境中的金黄色葡萄球菌抵抗力不强，从而引起多种临床感染性疾病如儿童常见的肺炎、支气管炎、扁桃体炎等呼吸道感染。

本研究资料显示，医院儿童患者金黄色葡萄球菌检出年龄段主要集中在小于1个月和1个月至小于1岁两个年龄段,分别占27.8%和48.6%,这与来本院就诊的儿童患者多集中在1岁以下婴幼儿有关，也与1岁以下的患者免疫功能尚未健全,抵抗力低下,对环境中的金黄色葡萄球菌易感性强有关系。本院2011-2017年儿童患者MRSA检出率为25.7%，明显低于2015年CHINET细菌耐药性检测中报道的20所综合性医院MRSA的平均检出率42.2%[7]，与2015年CHINET中报道的一家儿童医院的MRSA检出率(24.8%)持平，低于其报道中另一家儿童医院(43.2%)，比吴健宁等[8]报道的8.9%高，略高于夏小荣等[9]报道的22.3%，这可能与不同地区间的用药差异及标本来源有关。2011-2017年本院儿童患者中MRSA检出率总体呈上升趋势，从2011年的10.2%升至2017年的37.4%，这对本院的医院感染控制工作提出了严峻的挑战。

通过分析2011-2017年本院儿童患者分离金黄色葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药性结果显示，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率最高，其次为克林霉素、红霉素和四环素，对其他常用抗菌药物的耐药率明显低于成年患者中分离的金黄色葡萄球菌[5-6]，与其他儿童医院报道的耐药率接近[10-14]。对耐药率分析显示，本院儿童患者分离出的金黄色葡萄球菌对苯唑西林、克林霉素、红霉素的耐药率，MRSA检出率在2011-2017年间呈逐年上升趋势，且金黄色葡萄球菌检出率也呈增高趋势，因此提示需加强对金黄色葡萄球菌的耐药监控。此外本研究结果提示本院儿童患者标本分离的金黄色葡萄球菌以MSSA为主，除了对青霉素、克林霉素、红霉素3种抗菌药物耐药率较高外，对其他抗菌药物的耐药率则较低，提示对MSSA的经验治疗可选药物较多。而MRSA菌株对常用抗菌药物青霉素、克林霉素、红霉素的耐药率均在80%以上，对青霉素、克林霉素、利福平、四环素、红霉素的耐药率均高于MSSA，本研究未发现对万古霉素、替加环素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。

综上所述，本院儿童患者分离出的金黄色葡萄球菌大多来自呼吸道感染的患者，检出年龄段集中在1岁以下的婴幼儿患者，以MSSA为主，MRSA检出率低于成年人，金黄色葡萄球菌总体耐药率控制较好。但本院儿童金黄色葡萄球菌分离率和MRSA检出率在2011-2017年有上升的趋势，应引起足够的重视，临床医师应重视微生物培养结果并根据药敏报告合理用药，加强对MRSA的耐药监控，以有效预防控制医院感染并减少和延缓耐药菌株的出现。