血清同型半胱氨酸水平与脑血流动力学指标变化的关系*

曹 毅，李 斌，何佳桐，岳 妍，王晓红，陈 永，贾山移

(重庆市人民医院健康管理中心 401121)

卒中是发病率、病死率、致残率和复发率均较高的疾病[1]，严重影响人群健康和生存质量，其从危险因素的暴露到发病会经过一系列脑血管功能与结构的变化。脑血流动力学指标(cerebral vascular hemodynamic indexes，CVHI)是评估脑血管功能的一组参数，多项前瞻性研究发现，CVHI及其积分值能独立预测卒中的发病风险[2-3]。因此，研究卒中危险因素与CVHI的关系，对卒中的一级预防具有重要意义。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是动脉粥样硬化性血管病(包括卒中)的独立危险因素，可增加2～3倍的患病风险[1，4]。但Hcy与CVHI的关系却鲜有报道。基于此，本研究采用横断面研究的方法，分析不同水平Hcy与CVHI及其积分值的关系，为卒中早期预警和防治策略提供思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续收集2015年1月至2017年12月在本院健康管理中心同时进行血清Hcy和CVHI检测的年龄大于或等于20岁的健康体检者。排除标准：年龄小于20岁，患有明确诊断的严重心、脑血管疾病，恶性肿瘤和严重肝、肾疾病患者。

1.2方法

1.2.1基线资料的采集 所有对象均采集个人基本信息(性别、年龄、卒中家族史和既往史等)，进行身体测量(身高、体质量和血压)和常规体检项目的检测(血糖、血脂、尿酸等)。

1.2.2Hcy和CVHI检测 清晨空腹采集肘静脉血，采用全自动生化分析仪(BS-2000M型，迈瑞)以循环酶法进行血清Hcy水平检测。利用脑血管功能检测仪(GT-3000型，上海神州高特医疗器械有限公司)进行CVHI检测。由经培训的专业技术人员操作，分别使用多普勒探头和脉动压力探头在受检者左右两侧颈总动脉采集11对CVHI。(1)反映脑血管供血的指标：平均流量、平均流速、最大流速、最小流速，异常提示脑供血不足。(2)反映血管弹性和阻力的指标：脉搏波速、特性阻抗、可扩张度、外周阻力、动态阻力，异常提示血管弹性下降。(3)反映脑微循环状况的指标：临界压力、差压，异常提示大脑末梢循环差。对以上指标赋予不同权重，并根据指标异常程度扣分，获得CVHI积分(范围为0～100分)，反映脑血管功能损伤的综合状况，最佳截点为75分，分数越低，脑血管功能损伤越严重，卒中风险越高[5]。

1.2.3诊断标准 血清Hcy水平[4，6]：<10 μmol/L为理想范围，10～15 μmol/L为正常高值，>15 μmol/L为增高。

表1 不同水平Hcy基线资料的比较

*：P<0.05，与理想范围组比较；#：P<0.05，与正常高值组比较

表2 不同水平Hcy与CVHI的比较

*：P<0.05，与理想范围组比较；#：P<0.05，与正常高值组比较

2 结 果

2.1基线资料 纳入健康体检者7 308人，其中男5 218人，女2 090人，平均年龄(51.47±13.27)岁。血清Hcy水平呈正偏态分布(D=0.18，P<0.01)，中位数11.00(8.70～13.70)μmol/L。Hcy在理想范围的受检者 2 819人(38.57%)，正常高值3 252人(44.50%)，增高1 237人(16.93%)；3组间年龄、男性比例、吸烟率、饮酒率、收缩压、舒张压、尿酸均为Hcy增高组>正常高值组>理想范围组(P<0.05)，见表1。

2.2Hcy与CVHI及其积分值关系 3组平均流量、脉搏波速、特性阻抗、外周阻力的比较，均为增高组>正常高值组>理想范围组(P<0.05)。3组平均流速、最小流速、可扩张度的比较，均为增高组低于正常高值组或理想范围组(P<0.05)。最大流速、临界压力和差压3组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。3组总积分值为(93.59±11.91)分，其中大于或等于75分者6 835人(93.53%)，<75分者473人(6.47%)；CVHI积分值随着Hcy水平的增高而降低(P<0.05)，Hcy增高组的CVHI积分值异常率(<75分)最高为9.38%，明显高于其他两组(P<0.05)，见表3。

表3 不同水平Hcy与CVHI积分值的关系

*：P<0.05，与理想范围组比较；#：P<0.05，与正常高值组比较

2.3Hcy与CVHI积分值异常的相关性 以CVHI积分值<75分和≥75分为因变量，以Hcy在理想范围为对照组，采用Logistic回归分析Hcy与CVHI积分值异常的相关性。未校正前，Hcy增高组和正常高值组的CVHI积分值异常率分别是理想范围组的1.88、1.26倍(P<0.05)。校正年龄、性别、卒中病史、吸烟、饮酒、体质量指数、血压、血脂、尿酸等混杂因素后，Hcy增高(>15 μmol /L)仍可增加39%的CVHI积分值异常率，独立增加卒中风险(P<0.05)，见表4。

表4 不同水平Hcy与卒中风险的关系

模型1：未校正因素；模型2：矫正年龄、性别、卒中病史、吸烟、饮酒、体质指数、血压、血脂和尿酸；-：无数据

3 讨 论

本研究发现重庆地区体检人群Hcy的中位数为11.00 μmol /L，高同型半胱氨酸血症的患病率为16.93%，明显低于我国北部(34.30%)和中部地区(21.00%),但高于南部平均水平(16.00%)[7]。造成这种差异可能与地区的饮食习惯、环境，以及叶酸和B族维生素补充等因素有关。Hcy是人体细胞代谢的中间产物，增高的Hcy作用于血管壁，改变弹性和胶原纤维比例，促进平滑肌增殖、内皮素合成和一氧化氮(NO)降解等，引起血管壁结构和功能改变，大动脉弹性减退，舒缩功能异常，从而加速动脉粥样硬化的进程。同时，研究还发现高同型半胱氨酸血症与缺血性卒中可能存在相关性[8-9]。

血流动力学异常变化与动脉粥样硬化的发生、发展和临床事件的发生密切相关，是血管结构和功能损伤的综合表现[10-11]。大量前瞻性研究显示，从健康人群到卒中高危人群到患者，CVHI异常程度呈逐渐加重的规律变化，CVHI积分值也逐渐降低且与卒中风险呈明显的梯度效应关系，可独立预测脑卒中[12]。脑血管疾病发生是各种危险因素长期作用的结果。从危险因素的暴露到卒中的发生，必然会发生脑血管功能的损伤。因此，研究危险因素与CVHI变化的相关关系，对卒中的病因机制、高危人群的筛查等均具有重要意义。已有研究证实，血压、脉压、体质量指数、血脂等危险因素与CVHI异常变化密切相关，提示CVHI能反映危险因素对脑血管功能的损伤[13-15]。

本研究选择年龄大于或等于20岁的健康体检者，以Hcy为危险因素，以CVHI及其积分值评估脑血管功能和卒中风险，分析Hcy水平与CVHI及其积分值的相关性。研究结果显示：(1)随着Hcy增高，CVHI异常程度加重，积分值降低，脑血管的供血功能，血管弹性和阻力均明显改变，提示脑血管功能受损程度加重。(2)未校正前，Hcy增高和正常高值可使CVHI积分值异常率增加，分别是理想范围组人群的1.88、1.26倍。校正年龄、性别、卒中病史、吸烟、饮酒、体质量指数、血压、血脂、尿酸等混杂因素后，Hcy增高仍可增加39%的CVHI积分值异常率，但正常高值不能，提示当且仅当Hcy增高(>15 μmol /L)时可独立增加卒中的发病风险。

综上所述，本研究发现重庆地区体检人群Hcy水平在全国处于中低水平，Hcy增高与CVHI的异常改变密切相关，当且仅当Hcy增高(>15 μmol /L)时可独立增加卒中的发病风险。因此在卒中的一级预防中，当Hcy>15 μmol /L时应引起重视，进一步筛查心脑血管相关疾病，改善生活方式，以预防疾病的发生。此外，本研究采用横断面调查的方式分析Hcy与CVHI指标变化的关系，不能明确因果关系。同时由于条件有限，本研究未能收集到其他影像学资料以观察脑血管受损情况。