多因素Logistic回归分析预测未足月胎膜早破的研究*

高旭东，胡建国，孙江川

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 400010)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)发生率为2.0%～3.5%[1]，是造成我国新生儿死亡的主要原因之一[2-3]。PPROM是多因素影响下的产科并发症，如何预测PPROM的发生一直是临床工作的难题，目前已发现多个影响PPROM发生的危险因素[2]。近期一项早产相关研究中观察组较对照组中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)明显升高[4]；另一项研究发现，血小板计数与淋巴细胞计数比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)在PPROM患者中较对照组明显升高[5]。在临床应用中，单因素预测PPROM存在明显不足，PPROM预测模型成为临床产科医生关注的焦点。现以本院PPROM患者、足月妊娠者为研究对象，收集相关晚孕期临床资料并回顾性分析，为临床医生防治可能发生PPROM的晚孕期患者提供部分理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2018年2月本院产科PPROM患者237例(观察组)，以及同期足月妊娠者237例(对照组)的晚孕期产检资料及本次妊娠PPROM相关临床资料。本院2016年1月至2018年2月，累计7 921例孕妇完成妊娠，其中早产520例，胎膜早破695例，早产合并胎膜早破287例，分别占6.56%、8.77%、3.62%。

1.2方法

1.2.1纳入排除标准 纳入标准：(1)早期超声联合末次月经核算患者孕周(两者相差1周及以上以早期超声为准)，观察组孕28～36+6周，对照组孕37～41+6周。(2)观察组至少符合以下诊断标准之一：①突然性大量阴道流液，其中可见胎粪和胎脂，肛诊胎先露部上移，可见阴道流液增多；②阴道内窥镜可见宫颈口流液，后穹窿部混有较多胎粪和胎脂；③酸碱测定阴道流液的pH≥6.5；④对阴道液进行涂片检查，发现有羊齿样结晶。排除标准：(1)排除因合并严重产科并发症或内、外科疾病所致PPROM患者4例；(2)排除存在明确活动性炎症、重大创伤、基础心血管疾病、肝肾疾病、血液疾病、妊娠合并其他良恶性肿瘤患者12例；(3)排除既往有早产、胎膜早破及PPROM史患者34例。

1.2.2收集资料 对符合纳入排除标准患者的临床资料进行PPROM相关因素分析，包括年龄、孕产次、胎数、孕晚期血常规结果、妊娠期糖尿病(GDM)、胎方位、胎盘位置、羊水量。记录两组患者晚孕期产检孕周及分娩孕周，观察组破膜孕周，新生儿体质量，以及1、5 min Apgar评分等资料。本研究中胎数无3胎及以上。对照组胎膜早破患者13例。两组患者晚孕期超声检查均未提示羊水过多。27例观察组患者胎盘组织病理检查均未见炎性细胞浸润。

2 结 果

2.1一般情况 两组晚孕期产检孕周比较，差异无统计学意义(P=0.644)，见表1。

2.2PPROM危险因素分析 两组在年龄、孕次、产次、GDM、双胎、前置胎盘、血红蛋白(Hb)、PLR、淋巴细胞单核细胞比率(LMR)、NLR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3多因素Logistic回归分析预测PPROM 多因素分析结果显示，年龄、孕次、Hb、PLR、双胎为PPROM的独立危险危险因素，见表3。

2.4受试者工作特征(ROC)曲线预测PPROM价值 PPROM预测模型ROC曲线下面积：0.847(95%CI：0.811～0.882，P<0.001)，最佳界值为-0.248。

表1 观察组及对照组一般情况

-：无数据

表2 两组组间PPROM危险因素分析结果(n=237)

以年龄、孕次、Hb、PLR、双胎联合预测PPROM，准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为80.38%(381/474)、78.90%(187/237)、81.86%(194/237)、81.30%(187/230)、79.51%(194/244)，见图1。

表3 PPROM危险因素的多因素Logistic回归分析

-：无数据

图1 PPROM预测模型ROC曲线

3 讨 论

PPROM是多因素影响下的产科并发症，一旦发生预后较差，其发生受母胎两方面因素的影响。研究显示PPROM与患者基因、免疫应答、激素水平、感染与炎症、GDM、孕妇肥胖等相关[6-9]，与胎儿个数、胎儿自身免疫系统提前成熟等相关[10]。本研究结果中PLR升高提示PPROM风险，与TOPRAK等[5]的研究结果一致。年龄、孕次、Hb、PLR、双胎为PPROM独立危险因素，与YU等[2]的研究结论一致。

生殖道病原微生物上行感染产生大量水解酶，对胎膜细胞外基质进行降解，进而增加胎膜脆性，使胎膜局部张力下降，这可能是引起PPROM发生率增高的一个主要原因[11]。其中B族链球菌(GBS)产生透明质酸酶，可明显增加未足月胎膜早破风险[12]，其他生殖道微生物感染也会显著增加PPROM风险。临床工作中GBS筛查阳性率低[13]，且不能排除其他生殖道常驻机会致病菌群，故本研究收集相关患者炎性反应标志物用以代表患者可能存在的感染[14]。炎性标志物为全身性指标，不除外全身其他部位隐形感染导致的影响。本研究结果表明，在PPROM发生前，已经存在PLR异常，若孕晚期产检发现并提前给予预防感染治疗，或可降低PPROM发病率。结果显示，既往孕次是PPROM的独立危险因素，这可能与宫颈机能不全发生率随着妊娠次数增加而增加有关。双胎妊娠患者与同孕周单胎妊娠患者相比，宫内压力明显升高，胎膜内外压力差波动增加，这与PPROM发生密切相关。

本研究中PPROM发生与患者年龄、孕次、产次、双胎、GDM及生殖道感染关系密切。在相同年龄段孕妇中，社会压力、饮食结构、生理状态等均可能影响PPROM的发生及预后[15]；多次妊娠史孕妇中，既往妊娠结局、终止妊娠方式、有无并发症等均影响妊娠结局；双胎妊娠孕妇中，胎儿大小、羊水量、孕妇自身身体条件等均是影响因素；GDM患者中，血糖控制情况、波动大小均可影响妊娠结局。

PPROM在多因素协同作用下发生，目前关于模型正常范围、治疗时机、预防感染的有效性及安全性、抗生素的选择[16]未行相关研究。本文所有血液标本均为晚孕期产检采集，观察组患者产检孕周距发病孕周相差近4周，对照组相差8周以上，期间无相关随访资料，是否存在如性交、便秘、咳嗽等机械力影响、贫血纠正情况不可知。近期研究发现，早产具有明显遗传性，既往早产、胎膜早破及PPROM病史患者再次妊娠均应视为高危人群[8]，故本研究未纳入，可能对模型产生影响。既往研究显示肥胖女性早产风险将显著增加，但本研究因相关临床资料未能完整采集，可能对模型有效性产生影响。本模型最终纳入5个独立危险因素，在临床工作应用中可能出现计算繁琐、工作量增加等不利因素。

胎膜早破危险因素多，任何预测模型均无法全部纳入，本研究所选择危险因素存在片面性。预测PPROM有助于临床防治，改善妊娠结局，但理想、高效、使用便捷的预测模型仍待继续关注及研究。