脑卒中后尿失禁患者自我效能感与抑郁、生活质量的相关性研究

李 娟,赵雪姣,田 芳,潘 慧,曾 雯,朱 榕,周 莹△

(贵州省人民医院:1.护理部；2.呼吸内科；3.神经外科；4.神经内科；5.儿童外科,贵阳 550002)

脑卒中(stroke)又叫脑血管意外，是因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，是当今危害人类生命健康的最主要疾病之一[1]。而尿失禁是脑卒中后常见的并发症之一。多项研究均证实尿失禁是脑卒中预后不良的独立危险因素，而脑卒中患者高病死率与脑卒中后尿失禁密切相关[2-5]。研究显示[6]40%～60%的脑卒中住院患者都会发生尿失禁。WILLAMS等[7]、KOLOMINSKY-PABAS等[8]调查研究中发生脑卒中4周后，尿失禁的发生率为43.5%～53.0%。急性脑卒中患者在住院期间或出院后发生尿失禁，给患者的心理和肌体造成重大变化，并显著降低患者生活质量及生存率[9]。尿失禁使患者产生强烈的心理冲突，出现情感焦虑、沮丧、尴尬；同时尿失禁带来的不适感使患者远离社会生活。有研究显示，焦虑抑郁情绪及自我感受负担影响患者的自我效能水平[10-11]。自我效能是由美国著名心理学家BANDURA[12]提出，指的是个体对控制行为和周围环境能力的一种感知或信念。强调效能期望与行为期望的因果关系。当个体对可能的行为结果预测的成功率越大时，越能更好地做出效能决策，克服困难的自信程度越高。它可以通过影响人们的身心系统和控制个人健康，改善生活质量来促进机体身心健康。因此，脑卒中后尿失禁患者的自我效能与患者的身心健康、生活质量存在着很大的关系，本研究旨在探究脑卒中后尿失禁患者的自我效能与抑郁、生活质量的相互关系，为制订提高脑卒中后尿失禁患者自我效能水平干预措施，促进患者的身心健康提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选择2017年12月至2018年2月贵阳市4所三级甲等医院神经内科住院的脑卒中后尿失禁患者为研究对象。纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病的诊断和分类标准，诊断为脑梗死或脑出血或蛛网膜下腔出血，均经头部CT和核磁共振证实；(2)依据国际尿控协会(International Continence Society，ICS)定义[13-14]符合尿失禁的诊断标准；(3)患者未使用过任何解痉药和抗胆碱药；(4)病情稳定，意识清楚，知情同意参与本研究。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 该量表自行设计，包括社会人口学资料和疾病相关资料两部分，涉及性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗保障、家庭人均收入、照顾者、体质量指数(BMI)等。参照卫生组织新标准[15]：44岁及以下为青年人，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻老年人，75岁以上为老年人。BMI=体质量(kg)/身高(m2)，根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》把BMI界定为[16]：<18.5 kg/m2为体质量过低，18.5～<23.0 kg/m2为正常，23.0～<25.0 kg/m2为肥胖前期，25.0～<30.0 kg/m2为一级肥胖，≥30.0 kg/m2为二级肥胖。

1.2.2一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 由德国柏林自由大学的著名临床和讲课心理学家SCHWARZER教授于1981年编制完成，于1995年由张建新和SCHWARZER在大学生中使用[17]，具有良好的信度和效度。共10个项目，各项目均为1～4分，得分越高，自我效能感越高。评分小于10分提示低自我效能感，评分10～<20分提示中等自我效能感，评分大于或等于20分提示高自我效能感。

1.2.3汉密尔顿抑郁量表(Hamilton′s depression scale，HAMD) 由HAMILTON[18]于1960年设计制订，是临床上应用最普遍的抑郁症状他评量表，适用于有抑郁症状的成年患者。此研究选用24项版本，主要对7类因子进行评估：焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。评分小于8分提示正常，评分8～<20分提示可能有轻度抑郁，评分20～<35分提示中度抑郁，评分大于或等于35分提示重度抑郁。该量表据报道其效度为0.65～0.90[19]。

1.2.4尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life，I-QOL) 最初由美国华盛顿大学WAGNER博士研制而成，包括行为限制、心理影响、社会障碍3个领域，共有22个问题[20]。I-QOL采用自我测评方式，每一题分1、2、3、4、5分值计分，最后评分=(合计分数-22)/ 88×100，高分者为生存质量相对较好的状态，问卷具有较好的内在一致性、可重复性和有效性[21]。参照自我效能的分级标准，将生活质量分为高、中、低3个水平，>80分为高等水平，60～80为中等水平，<60分为低等水平。

1.3方法 由专人负责调查统一指导语，向研究对象详细介绍调查目的及填写方法等。获得知情同意后，签署知情同意书，由调查者发放问卷。对不能自行完成问卷者，由调查人员协助完成，填表时间20～30 min。所有问卷当场收回。及时核查纠正漏填或填写不清的项目。共发出问卷602份，回收591份，有效回收率为98.2%。

2 结 果

2.1一般资料 591例研究对象中，男334例(56.5%)，女257例(43.5%)；年龄小于44岁41例(6.9%)，45～59岁90例(15.2%)，60～74岁243例(41.1%)，≥75岁217例(36.7%)，以老年人居多；婚姻状况：已婚504例(5.6%)，未婚33例(85.3%)，离异9例(1.5%)，丧偶45例(7.6%)，大多数已婚；文化程度：文化程度以小学、初中为主，分别占178例(30.1%)，164例(27.7%)；552例(93.4%)患者是以医疗报销医保为主；341例(57.7%)的研究对象可以承担医疗费用；BMI为23.0～<25.0 kg/m2177例(29.9%)，25.0～<30.0 kg/m2109例(18.4%)。见表1。

2.2脑卒中后尿失禁患者的自我效能感 本研究中脑卒中后尿失禁患者的GSES得分(23.55±6.29)分，总体得分指标为58.86%。其中高自我效能仅43例(7.3%)，中等自我效能316例(53.5%)，低自我效能232例(39.3%)。

2.3脑卒中后尿失禁患者抑郁程度 在591例脑卒中后尿失禁患者中，仅10例(1.7%)表现正常，16例(2.7%)表现为轻度抑郁，377例(63.8%)为中度抑郁，188例(31.8%)处于严重抑郁。本研究患者的HAMD总分为(32.39±9.15)分，得分指标为41.5%，各维度得分情况及排序见表2。

表1 脑卒中后尿失禁患者一般资料(n=591)

表2 脑卒中后尿失禁患者HAMD各维度得分情况

-：此项无数据

2.4脑卒中后尿失禁患者的生活质量状况 脑卒中后尿失禁患者普遍处于低质量生活水平。在591例脑卒中后尿失禁患者中，无一例表现为高等生活质量水平，仅34例(5.8%)表现为中等生活质量水平，557例(94.2%)为低等生活质量水平。本研究患者的I-QOL总分为(49.02±14.20)分，得分指标为44.6%，各维度得分情况及排序见表3。

表3 脑卒中后尿失禁患者生活质量得分情况

-：此项无数据

2.5脑卒中尿失禁患者自我效能感与抑郁、生活质量的相关性 探索性分析表明自我效能感、抑郁程度及生活质量的分布不符合正态分布，故采用Spearman秩相关分析法。分析结果表明：脑卒中后尿失禁患者自我效能感与抑郁程度呈负相关，且相关程度较高(r=-0.484，P<0.01)；脑卒中后尿失禁患者自我效能感与生活质量呈正相关，且相关程度较高(r=0.196，P<0.01)；脑卒中后尿失禁患者抑郁程度与生活质量呈负相关(r=-0.085，P<0.05)。见表4。

表4 脑卒中后尿失禁患者自我效能与抑郁程度、生活质量相关性(n=591，r值)

续表4 脑卒中后尿失禁患者自我效能与抑郁程度、生活质量相关性(n=591，r值)

a:P<0.05，b:P<0.01

3 讨 论

3.1脑卒中后尿失禁患者的自我效能水平分析 研究表明，仅7.3%的脑卒中后尿失禁患者处于高自我效能水平，53.5%的患者自我效能水平处于中等水平。与PARK等[22]的研究结果相似，低于梁蝴蝶等[23]报道的脑卒中患者自我效能水平，也低于蒋运兰等[24]研究的脑卒中恢复期患者自我效能水平。本研究中的研究对象为脑卒中后尿失禁患者，而梁蝴蝶等[23]的研究对象单为脑卒中患者，可能会导致患者的自我效能水平更低。由于脑卒中后尿失禁患者部分或全部丧失日常生活能力，需要依赖他人及家人协助日常生活，长期的治疗和康复训练不断削弱患者抵抗疾病的信心，降低了患者的自我效能水平。因此，需提高脑卒中后尿失禁患者的自我行为管理能力，减少尿失禁的发生次数，重视患者的自我效能水平的培养。医护人员找出原因并正确地引导，进行针对性的健康指导、心理护理，加强对文化程度较低、经济水平较低等患者自我效能水平的关注，从而促进患者自我效能水平的提升。

3.2脑卒中后尿失禁患者的抑郁程度分析 目前报道美国脑卒中后抑郁的发生率为25%～79%[25]，我国脑卒中后抑郁发生率为25%～60%[26]。本研究结果显示脑卒中后尿失禁患者中仅10例(1.7%)表现正常，16例(2.7%)表现为轻度抑郁，377例(63.8%)为中度抑郁，188例(31.8%)处于严重抑郁，总体得分指标为41.5%，高于SKOLARUS等[27]、BHATTACHAIJEE等[28]的研究，可能与研究对象的病程相对较长、经济生活压力、生活能力受限等有关。本研究中抑郁程度各维度得分由低到高依次为认知障碍、绝望感、焦虑/躯体化、迟缓、日夜变化、体质量、睡眠障碍。GEORGIA等[29]报道患者的焦虑、抑郁状态会影响自我效能水平、生活质量状况；长期的治疗及急性发作也给家庭造成巨大经济、生活压力，患者会表现出放弃、自卑、依从性差等现象，使患者产生自我感受负担。因此，医护工作者应及时早期发现脑卒中后尿失禁抑郁的高危人群，进而采取积极有效的干预措施，从而避免其发展成严重抑郁症，提高患者的自我效能水平及生活质量。

3.3脑卒中后尿失禁患者的生活质量状况分析 本研究对象为脑卒中后尿失禁的住院患者，多数患者伴有中度以上的肢体功能障碍，日常生活能力低于其他慢性病患者。从表3可见，本研究中脑卒中后尿失禁患者普遍处于低质量生活水平，其各变量得分由低到高依次为行为限制、心理影响、社会障碍，总体得分指标为44.6%，与蒋运兰等[24]研究的脑卒中恢复期患者生活质量情况一致。患者的社会障碍得分较高，可能与本研究的纳入标准要求研究对象意识清醒有关；患者的行为限制最低，可能是因为大多数患者存在肢体活动能力障碍。患者长期治疗、经济情况、家属因素、肢体活动能力受限都会影响患者的生活质量[31]。因此，医护人员要重视脑卒中后尿失禁患者的家庭支持、经济情况，尤其是家属在患者康复中的积极作用，鼓励家属及照顾者参与到患者康复治疗的日常锻炼。

3.4脑卒中后尿失禁患者的自我效能水平与抑郁、生活质量的相关性分析 从表4可见，脑卒中后尿失禁患者的自我效能感和抑郁程度呈负相关(r=-0.484，P<0.01)，自我效能感与生活质量呈正相关(r=0.196，P<0.01)，抑郁程度和生活质量的各维度呈负相关(r=-0.085，P<0.01)，即脑卒中后尿失禁患者的自我效能感水平高的患者，抑郁程度越低，生活质量越高。脑卒中后尿失禁为严重的慢性疾病，在长期康复治疗中患者的康复效果、社会参与度、情绪等方面容易受影响，最终影响患者的心理状况和生活质量。心理因素是影响脑卒中后尿失禁患者自我效能感的主要因素。生活质量与自我效能感之间存在相互制约、相互影响的关系，这与GEORGIA等[29]的研究结果一致。自我效能感可以对患者的各种行为进行直接经验、间接经验、语言劝说及情绪引导，并根据患者的实际情况提供系统的方向，促进患者的行为改变，以提高患者的自我效能、生活质量，降低抑郁程度。因此，患者的健康状况、心理变化、生活质量的改变随自我效能水平的变化而变化，说明良好的自我效能感为患者对抗负性情绪、发挥主观能动性等方面提供了必要的情感支持和行为支持，这与胡燕利等[11]的研究相似。要做好脑卒中的防控模式和策略，医护人员必须运用恰当的沟通技巧，加强对患者的心理咨询，鼓励患者表达内心的自我感受，减轻其精神及经济负担，树立治疗康复的信心；通过增强患者的自我效能水平来提高患者日常生活能力、主动参与能力，进而提高其生活质量。

脑卒中后尿失禁患者的自我效能感与多种因素有关，而抑郁程度与生活质量尤为显著。脑卒中后尿失禁患者的自我效能水平有不同程度的降低，患者抑郁程度偏高，生活质量普遍偏低。因此，在护理脑卒中后尿失禁患者时，可制订提高患者自我效能水平的措施并以实施，从而改善和提高患者的生活质量，降低患者的抑郁程度。但提高脑卒中后尿失禁患者的自我效能水平的措施有哪些，该如何应用，还有待进一步的临床研究与实践。