远程心电图会诊触发快速反应机制对偏远山区急性冠状动脉综合征患者预后的影响

冉 华，王正中，何 艺，楚 婷，袁 菱，马迎春，冉晓亚，曾春雨，瞿家权

(1.重庆市黔江中心医院科教科 409000；2.重庆市黔江中心医院心内科 409000；3.重庆市黔江中心医院信息科 409000；4.陆军军医大学附属第三医院心内科，重庆 400042；5.吉首大学医学院医学影像技术系，湖南吉首 416000)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)[1]以发作性胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭、甚至猝死为表现的临床综合征。前瞻性研究和临床指南均指出[2-3]，ACS应尽早实现冠状动脉再通和有效再灌注，最佳进门-溶栓(door-to-needle，D2N)时间应控制在30 min内，进门-球囊扩张(door-to-ballon，D2B)时间应控制在90 min内。然而，由于ACS的发病具有无规律性和突发性[1]，我国城乡医疗资源分布的严重不均衡性，以及农村社区医疗工作者的心电图诊断能力不足等原因，偏远山区ACS患者及时诊断、救治、转诊受到极大限制。近年来，随着网络通信技术推广、智能手机社交网络平台流行，区域性远程心电检测体系(tele-electrocardiography)[4]和区域性胸痛中心(chest pain center)[5]的建立，通过整合新技术和区域优势资源为偏远地区ACS患者的诊治和转诊提供了一种高效及时可靠的新策略。因此，本研究回顾性分析2015-2017年黔江中心医院收治的黔江区偏远山区ACS患者的短期预后与同期城区患者的差异，为探索偏远地区远程心电监测启动胸痛中心快速反应的救治策略和可靠快捷缺血性心脏病介入治疗平台建设提供实证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年12月重庆市黔江中心医院心内科和胸痛中心收治的ACS患者93例，其中男59例，女34例，年龄39～78岁，平均58.1岁。回顾性观察病例纳入标准：(1)符合ACS的诊断标准；(2)发作性胸痛患者，初诊非本院而转诊至本院胸痛中心和心内科的患者；(3)全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分手机版应用软件[6]被评为高危患者(GRACE≥140分)。排除标准：(1)排除主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸及急性心包炎等其他类型胸痛患者；(2)经皮冠状动脉造影阴性患者；(3)经远程心电会诊证实为非ACS患者。

1.2分组 按转诊居住地为重庆市城区和是否经本院远程心电会诊纳入研究，并根据就诊时居住区域分为2组：城区组(n=50)为城区ACS患者，纳入标准：(1)符合ACS的诊断标准[1]；(2)发作性胸痛患者，经外院心电图、心肌酶谱检测疑似诊断；(3)发病时居住地为重庆市黔江区城区。偏远山区组(n=43)为偏远地区ACS患者，纳入标准：(1)符合ACS的诊断标准；(2)发作性胸痛患者，经渝东南地区远程心电检测体系证实的疑似诊断患者；(3)发病时居住地为渝东南偏远山区。

1.3快速反应机制 渝东南地区和贵州务川县和沿河县等临近乡镇卫生院均已设置可直接连通渝东南地区远程心电检测终端和互联网接入设备，上述乡镇卫生院内科医师和院长每年通过参与本院年终绩效评估和双向互评会议及胸痛中心每半年定期的继续教育方式，接受远程心电图常见问题处理培训和ACS临床表现和早期发现的继续教育培训。对于高度疑似ACS处理流程可描述为“远程心电-微信群串联的30 min快速反应机制(胸痛中心-介入导管室-院前急救部-乡镇卫生院-胸痛中心-介入导管室)-胸痛中心绿色通道”，其具体流程包括：(1)渝东南地区胸痛中心微信群简要汇报患者病史；(2)远程心电会诊图像生成或拍摄十二导联心电图通过微信群或网络传至本院胸痛中心远程心电值班人员微信或终端接收平台；(3)院内微信群将疑似ACS诊断患者信息作为院内危急值上报胸痛中心值班人员；(4)院内危急值立即触发30 min快速反应机制：包括微信群和手机汇报心内科和胸痛中心总值班，启动急诊绿色通道开放介入导管室，调配心内科介入医生排班及院前急救部转诊程序和协调乡镇卫生院转诊；(5)胸痛中心绿色通道开放，患者直接进入介入导管预备室并经过主管医生核实病情后直接送入手术室。保证整个快速反应机制控制在30 min内，减少医源性的ACS就诊延误。

1.4短期疗效判定和预后分析 根据文献报道[7]采用电话随访、门诊随访、社区随访等方式获取介入手术后6个月内主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)发生率和全因病死率，具体内容包括7类指标：心脏骤停、呼吸骤停、室速及室颤等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血。同时对纳入研究的患者回顾性分析其院前指标包括：首次医疗接触至完成首份心电图(first medical contact to elect rocard iogram，FMC2ECG)时间，平均B2D时间，经本地区120 接诊、医联体医院急救车转送、其他交通工具转送等患者入院方式及急诊绕行、心内科送入、患者直达导管室的送诊方式。

2 结 果

2.1人口学资料和基线资料比较 两组患者共93例，其中急性ST段抬高型心肌梗死86例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例，不稳定型心绞痛3例；经桡动脉途径冠状动脉造影证实以左主干病变为主患者12例，以左前降支病变为主患者35例，以左回旋支病变为主患者25例，右冠状动脉病变15例，兼有上述两种病变以上类型患者6例。在入院方式方面，城区组ACS患者经本地区120 接诊患者4例，乘其他交通工具或自行来院46例(92.0%)，偏远山区组ACS患者经本地区120接诊患者3例，经医联体医院急救车转送患者37例(86.0%)，乘其他交通工具来院3例。在门诊到导管室的送诊方式方面，城区组ACS患者经急诊科绕行16例，经心内科门诊、急诊胸痛中心及心内科病房之间绕行24例，患者直达导管准备室10例(20.0%)；偏远山区组ACS患者经急诊科绕行1例，经心内科门诊、急诊胸痛中心及心内科病房之间绕行2例，直达导管准备室40例(93.0%)。城区和偏远山区两组之间年龄、性别、民族、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、其他高危因素(包括家族性冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中史、既往心肌梗死史、重度饮酒史、高同型半胱氨酸血症、焦虑症、精神应激、体力应激、慢性便秘等)，体质量指数，冠状动脉病变个数，支架植入个数，GRACE评分，介入手术时间和FMC2ECG差异均无统计学意义(P>0.05)；偏远山区组ACS D2B显著低于城区组，见表1。

表1 两组患者人口学资料及基线资料比较(n=93)

2.2城区和偏远山区ACS患者短期预后比较 通过电话随访、门诊随访、社区随访等方式对ACS患者介入手术后6个月内主要心血管不良事件所致的短期预后进行分析，结果显示，偏远山区组的心脏骤停、呼吸骤停、室速及室颤等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血的发生率与城区组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者6月主要心血管不良事件和短期预后比较(n，n=93)

2.3城区和偏远山区ACS患者2年生存曲线比较 通过电话随访、门诊随访、社区随访等方式随访介入手术后患者2年生存率比较结果显示，偏远山区组2年生存率(79.1%)与城区组(88.0%)比较，差异无统计学意义(P=0.242，χ2=1.376)，见图1。

图1 两组患者生存率及生存曲线比较

3 讨 论

远程心电检测系统已成为国家卫生健康委员会和重庆市重点支持的远程区域卫生适宜推广项目[8]。ACS是严重威胁城乡群众生命和健康的公共卫生问题。改善ACS预后的关键在于早期识别、尽早实现冠状动脉再通和有效再灌注[1]。然而，我国贫困地区和偏远山区基层医疗机构[9]缺乏心内科专科医生、介入治疗设备、血清酶谱生化检验等基础条件及交通转运不便，使得国内外临床研究及指南已被广泛证实的高效和及时冠状动脉再通和再灌注急救策略未能有效贯彻。然而，随着近年来信息化发展、通讯网络高覆盖、智能手机社交媒体等具有中国特色的传播方式广泛流行，联合现有正规化、程序化的区域远程医疗中心和区域胸痛中心平台，探索偏远地区ACS救治策略已成为中国社区医疗和健康扶贫基础设施构建的研究热点[10]。本研究依托重庆市渝东南地区唯一的区域性三甲医院胸痛中心急诊绿色通道和渝东南地区远程心电检测体系，通过构建远程心电图会诊触发ACS的快速反应机制和ACS 100 km急救圈，增加患者搭乘医联体基层医院救护车的转运率并减少患者D2B时间，有效改善偏远山区ACS患者的短期预后和生存率，为探索偏远地区ACS的救治策略提供实证依据。

纳入研究的重庆市黔江区城区和偏远山区高危ACS患者的人口学资料及基线资料基本一致(P>0.05)。城区和偏远山区高危ACS患者之间疾病的基线水平和疾病特点存在可比性。入院方式比较提示，偏远山区患者就医主要途径主要是通过远程心电图会诊触发ACS的快速反应机制促成。偏远山区组患者D2B时间(67.3±24.7 min)显著低于城区组患者(95.7±46.5 min)，也与国内报道的胸痛中心D2B时间一致[11]。快速反应机制有效促进偏远山区的患者院前早期识别和急救策略实施，该机制具有双功能，一方面有助于改善患者院前早期识别，另一方面通过医联体医院转运的同时提供路途医学监护。ACS患者介入手术后6个月内MACES所致的短期预后和2年生存率比较证实，偏远山区组的心脏骤停、呼吸骤停、室速及室颤等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成和出血的发生率与城区组差异无统计学意义；偏远山区组患者2年生存率(79.1%)略低于城区组(88.0%)，但差异无统计学意义(P=0.242，χ2=1.376)。结果提示，在具有可比性的城区和偏远山区组的高危ACS患者的短期预后基本一致。虽然，偏远山区组患者的2年生存率略低于国内胸痛中心的一般水平[12]，但与本地区城区患者比较差异并无统计学意义。因此，笔者推测造成偏远山区患者2年生存率略低的可能原因一方面在于本研究为单中心研究且研究对象为高危患者，100 km范围的急救圈存在患者的转运导致入院时间延长，同时也可能造成FMC2B时间相对长于国内胸痛中心的报道[13]；同时快速反应机制有助于改善偏远山区患者的医疗可及性且能发挥贯彻指南所建议的减少门急诊到进入导管室时间，体现胸痛中心绿色通道策略对偏远山区患者转诊的积极意义。

综上所述，本研究建立的远程心电会诊触发的快速反应机制对偏远山区高危ACS患者进行救治的回顾性病例对照分析结果证实，远程心电图会诊触发的快速反应机制增加患者搭乘医联体基层医院救护车的转运率，减少患者B2D时间，有助于改善偏远山区ACS患者的短期预后和生存率。同时，本研究也为建立具有地区特色和信息化医疗条件下的ACS救治以及偏远山区的社区医疗、远程会诊、医联体转运、胸痛中心绿色通道的建立策略提供依据。