PDW和PLR对急性SETMI患者PPCI后心肌微循环障碍的预测价值

陆志锋，陈晞明，王世祥

(广州医科大学附属第三医院心内科 510150)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)主要病理生理特征是冠状动脉管腔急性闭塞及其供血心肌发生透壁坏死。早期再灌注治疗，尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是挽救STEMI患者生命、改善其预后的治疗基石。然而，即使接受早期再灌注治疗，1年内仍然有8%～23%的患者发生主要心血管不良事件(MACE)[1]，其中很重要的原因是急性闭塞的罪犯血管开通后发生严重的心肌微循环障碍[2]。既往我们习惯于使用术后TIMI(thrombolysis in myocardial infraction)血流来评估心肌微循环灌注，近年，以压力导丝测定心肌毛细血管阻力指数(IMR)被证实是微循环状态可靠的评估手段[3]。研究表明，多种病理因素可能与心肌微循环障碍相关，包括血小板活化和微血栓栓塞、内皮损伤、炎症因子作用和缺血再灌注损伤等。血小板活化是血栓形成的重要环节，血小板活化时形态改变进而引起血小板分布宽度(PDW)的改变，PDW的升高提示血栓风险的增加[4]。近年，血小板淋巴细胞比值(PLR)被证实是血栓前状态和炎症因子指标[5-6]。但是目前鲜有对PDW和PLR与STEMI患者PPCI后心肌微循环障碍之间的关系研究。本文旨在分析STEMI患者术前PDW和PLR水平对PPCI后心肌微循环障碍发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析从2015年1月至2017年12月因STEMI入住本院心内科行急诊PPCI患者80例。入组标准如下：(1)诊断符合2015中华医学会心血管病分会的STEMI诊断标准；(2)发病在12 h内，符合行急诊PPCI适应证的心肌梗死患者。排除标准：(1)严重的肝肾功能不全；(2)心源性休克、严重机械并发症、既往心肌梗死病史；(3)年龄大于80岁；(4)对造影剂、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)过敏；(5)近期应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物史。

1.2方法 患者入院后经绿色通道送入导管室，术前立即采取肘静脉血分别送检血常规、肝肾功能、凝血常规、肌钙蛋白-T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等；次日空腹送检总胆固醇、低密度胆固醇、糖化血红蛋白等。即刻行急诊冠状动脉造影及PPCI治疗。术后，静脉持续泵入ATP扩张冠状动脉微循环，送入压力导丝进入罪犯血管测定心肌微循环阻力指数(IMR)。术后根据相关指南常规药物治疗。IMR≥24入选为微循环障碍组(n=28)，IMR<24入选为微循环正常组(n=52)，分析两组患者血小板分布宽度(PDW)、血小板淋巴细胞比值(PLR)、临床资料、实验室检查等。应用受试者工作曲线(ROC)评价PDW、PLR对心肌微循环障碍的预测价值。计算截点值的特异度和敏感度，以敏感度为纵坐标，假阳性率为横坐标，绘制ROC并计算ROC曲线下面积(AUC)。

2 结 果

2.1根据心肌微循环障碍发生情况进行分组比较 相对于微循环正常组，微循环障碍组患者年龄更大、吸烟史及大于1支冠状动脉病变更多见(P<0.05)，见表1。心肌微循环障碍组PDW水平、PLR明显高于微循环正常组，见表2。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 两组患者实验室检查结果

2.2PDW和PLR对心肌微循环障碍的预测价值分析 应用ROC分析PDW及PLR对心肌微循环障碍的预测价值，AUC分别为0.783(95%CI0.625～0.903，P<0.01)、0.801(95%CI0.598～0.887，P<0.01)。当PDW的截点值为16.83%时，对PPCI术后心肌微循环障碍预测的敏感度和特异度分别为86.7%和75.3%；而PLR截点值为173.24%时预测心肌微循环的敏感度和特异度分别为82.3%和70.2%。

3 讨 论

PPCI是目前治疗STEMI最重要的再灌注治疗手段，目的是尽快开通罪犯血管，挽救缺血但尚未坏死心肌，缩小梗死面积，改善预后。然而，即使心肌获得有效的再灌注，AMI患者1年的MACE发生率仍高达8%～23%。其中很重要的原因是再灌注治疗后仍有半数的患者发生了心肌微循环障碍，从而影响患者临床获益和远期预后。本研究发现术前PDW和PLR对预测PPCI术后发生心肌微循环障碍有较高的特异度及敏感度，对早期提供预防和治疗策略有重要的意义。

血小板在ACS的发病机制中扮演着重要的角色，原因之一是由白细胞和血小板之间复杂的交互反应引起的[7]，而血小板活化、微血栓栓塞、炎性反应被认为是直接PCI术后心肌微循环障碍的重要机制[8]。既往研究证实低淋巴细胞计数是AMI患者预后不良的预测因子[9]。PLR是血小板和淋巴细胞计数的比值，它被证实是血栓前状态和炎性反应指标。AZAB等[10]和BHATTI等[11]报道在非STEMI(NSTEMI)患者中高PLR预示着远期病死率的增加。YILDIZ等[12]发现术前PLR是AMI患者行PPCI后无复流的独立预测因子。本研究发现高PLR值与PPCI术后心肌微循环障碍有明显的相关性，具有良好的预测价值。

PDW反映血小板体积的变异性，是反应血小板激活的标志。多项国内外研究表明，在血栓性疾病的发生过程中，血小板数量、血小板平均体积(MPV)以及PDW均有明显变化[13]。研究发现，体积越大的血小板含有越多的致密颗粒，更具有活性，能释放更多5-羟色胺和血栓蛋白等物质，因而更易促进血栓形成。KHANDEKAR等[14]发现在AMI和不稳定心绞痛患者中PDW明显升高。而JINDAL等[15]在糖尿病患者中发现，升高的PDW与微血管功能障碍相关。据了解，PDW与心肌微循环障碍的关系鲜有报道，本研究显示高PDW值与PPCI术后心肌微循环障碍有明显的相关性，具有良好的预测价值。

PDW和PLR是STEMI患者PPCI术后发生心肌微循环障碍的预测因素，并具有良好的敏感度和特异度。