术后促进康复措施对肝胆手术后患者恢复的影响研究*

沈 瑛，孙鑫荣

(湖州师范学院附属第一人民医院外科，浙江湖州 313000)

肝胆外科疾病主要是指肝细胞癌、肝胆管结石、肝炎后肝硬化、重型肝炎所致的急性肝衰竭，是现阶段严重威胁国人健康的重大疾病[1]。临床以手术作为治疗此类疾病的首选方法，术后机体处于高分解状态，且炎性反应严重、免疫功能抑制，患者极易出现疼痛、胃肠功能障碍、感染等并发症，进而影响术后康复及心理健康[2]。术后康复指导是辅助治疗的重要手段，为了进一步改善患者预后，本研究将术后促进康复措施(FTS)纳入观察组康复实践，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2017年5月在本院治疗的81例肝胆手术患者为研究对象，按照抽签法随机分组。对照组40例，其中男23例，女17例，平均年龄(47.8±3.2)岁；胆囊结石19例，肝癌8例，肝血管瘤10例，其他3例。观察组41例，其中男23例，女18例，平均年龄(48.1±3.5)岁；胆囊结石20例，肝癌7例，肝血管瘤9例，其他5例。纳入标准：(1)患者经B超检查均符合肝胆外科疾病诊断标准[3]，伴有明确临床症状；(2)患者临床资料完整，方便追踪随访；(3)签署知情同意书者。排除标准：(1)患者近期使用影响胃肠动力的药物；(2)伴有神经系统疾病，认知功能障碍者；(3)合并严重肝肾功能不全、心血管疾病、免疫系统疾病者。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组 肝胆术后对照组采用常规康复指导，包括密切观察患者血压、心率、呼吸等生命体征变化，同时采取营养支持、用药支持、健康教育等措施。

1.2.2观察组 观察组另加FTS，根据工作需求成立康复指导小组，培训合格后正式开展工作，具体操作如下。

1.2.2.1保温措施 术后应用保温毯或加盖被子，避免体温下降。转至普通病房后，将室温调整为25 ℃，静脉液体及腹腔镜冲洗液加温至40 ℃使用，将患者体温控制在36～37 ℃，若是冬季，液体采用加温输液器加温后输注，以维持患者正常体温。

1.2.2.2疼痛指导 术后采用数字等级评定量表(NRS)对患者疼痛程度进行评估，若患者NRS>5分，则每隔4小时开展1次调查，并做好疼痛记录工作，包括评估日期、疼痛部位及分值、用药情况等。参照NRS评分结果，对患者进行卡尔森式镇痛处理：(1)NRS>1～≤3分，疼痛可能是因心理因素所致，进行镇痛处理时，指导患者保持情绪放松，调节呼吸节奏，还可同时开展音乐疗法、注意力转移法(抚触、讲述励志故事、读报等)，以达到减轻患者疼痛的效果。(2)NRS>3～≤4分，可协助其调整体位，保持身体舒适，同时给予冷热敷、穴位按摩镇痛处。(3)若效果不理想或患者NRS>4分，则在医生指导下采用药物镇痛，按照WHO指定的三阶梯给药方案进行治疗，加强药物用法用量教育。期间，医护人员应引导患者参与其中，对疼痛控制目标进行确定，帮助患者控制疼痛频率，并降低疼痛程度。

1.2.2.3液体控制 术后患者机体处于高消耗、高代谢状态，传统观念认为，需大量补液以补充禁食及术中丢失的液体量，但是FTS理念认为，大量补液会影响胃肠功能恢复[4]。故静脉输液时应限制24 h补液量，具体根据患者尿量决定，一般控制在2 000 mL内较为适宜，待患者胃肠功能恢复之后停止静脉输液。

1.2.2.4早期进食及康复训练 术后4～8 h小肠蠕动及吸收功能已经恢复，早期遵医嘱进食不会增加腹胀、恶心、呕吐等肠胃不良反应，及时开展功能锻炼,不仅有利于肺部呼吸运动，还减少肺部并发症[5]。术后6 h适量饮水，8～12 h服用缓泻剂，促进患者通气或排便；24～36 h内过渡为流质饮食，3 d后可根据患者胃肠功能恢复正常饮食。患者意识清醒后指导其开展早期活动，并协助患者每隔3小时翻身1次；术后2 d在康复人员辅助下进行床边活动，以自主活动为主，如有效咳嗽、抬臀抬腿运动、握拳抬臂运动等。

1.2.2.5引流管管理 FTS理念认为，术后引流管越多越影响患者开展康复训练，也会增加导管脱落、导管相关性感染的发生风险，加重患者心理负担[6]。本研究所选患者均行肝胆手术，术后不提倡常规放置腹腔引流管，必要时放置，当引流管无液体引出，T管造影证实胆管通畅即可拔出引流管。

1.2.3观察指标 于患者出院前1 d评价疼痛程度及心理状态，统计并发症发生率及身体功能恢复情况。(1)并发症指标：尿路感染、肺部感染、下肢静脉血栓、胆道出血。(2)身体功能恢复指标：下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。(3)疼痛程度：参考NRS评分，将一条直线等分为10段，按0～10分评估疼痛程度，由患者根据最近1周症状表现填写所得分数，得分越高说明疼痛程度越严重。(4)心理应激反应：心理状态采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行评定，评分大于15分说明存在焦虑[7]。

2 结 果

2.1两组并发症发生情况比较 对照组(40.0%)和观察组(14.6%)并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.585,P=0.01)，见表1。

表1 两组患者并发症发生情况比较

2.2两组各项指标比较 观察组下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组，NRS评分、心理应激评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组各项指标比较

3 讨 论

肝胆疾病是外科临床常见疾病之一，由于人体肝胆系统生理功能较为特殊，该类疾病通常呈现出起病急、病情危重、进展快等特点，严重影响患者身心健康。以往临床护理中，多以疾病恢复情况作为关注重点，往往忽略患者的内在护理需求，并未结合患者的病情特点制订针对性护理对策，导致护理工作存在盲目性、随意性，整体护理效果并不突出。FTS理念由丹麦腹部外科医生HENRIK于2001年提出，主要是指围术期采取一系列经循证依据证实的优化措施，以改善患者身心状态，达到快速康复的目的[8-9]。本研究将FTS用于观察组术后康复实践，通过循证支持发现并发症、疼痛、康复情况是影响预后改善的重要因素，在此基础上对患者可能出现的并发症及预后风险进行了定量、定性分析，并结合患者的病情特点给予个性化指导。干预后观察组并发症发生率为14.6%，明显低于对照组的40.0%(P<0.05)，且下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间明显缩短，这与吴志扬等[10]研究结果相一致，提示FTS用于肝胆术后康复中对并发症预防、加快康复进程具有积极的促进意义，考虑主要与FTS对器官功能有保护及促进作用、能提升护理人员综合素质有关。传统护理观念认为，围术期可大量补液，一般在手术当天输入3.5～5.0 L液体，在随后3～4 d输入2 L/d。FTS护理中发现，过度补液会加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，进而导致组织水肿，并影响术后胃肠功能恢复，因而围术期需要控制液体的大量输入。FTS护理中麻醉医师发挥着重要的作用，其具有麻醉、镇痛、呼吸道管理、液体管理等多方面的专业知识。多数麻醉师认为患者术中体温应大于或等于36 ℃，但实践中发现，持续2 h以上的手术患者均会出现体温降低，常规护理多会在患者出现体温下降时给予保温护理，但是此时身体损伤已经形成，复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，会加剧机体对手术的负性应激，且术后切口感染率将会升高3倍以上；而FTS给予早期保温护理，能够避免复温过程中产生的负性应激，降低术后并发症的发生风险并缩短住院时间，这与范晓华等[11]与秦艺玮等[12]报道结果相一致。王林等[13]研究认为，减少液体输入量有助于减少术后并发症，缩短住院时间，这与本研究实践结果相吻合。在进食及康复训练方面，传统护理多在患者肛门排气后指导进食、下床活动后进行康复训练，而科学发现术后4～8 h小肠蠕动及吸收功能已经恢复，早期遵医嘱进食不会增加腹胀、恶心、呕吐等肠胃不良反应；同时在患者生命体征稳定后即可开展功能锻炼,这不仅有助于肺部呼吸运动，还可减少肺部并发症。在引流管管理方面，以往常规护理并未将引流管的管理作为肝胆术后护理关键内容，而FTS理念认为减少各种引流管放置是改善患者预后的重要部分，早期根据患者恢复情况拔除引流管，有助于患者及早开展康复训练，降低导管脱落和导管相关性感染的发生风险。焦永倩等[14]研究指出，FTS包括保温护理、控制液体大量输入、控制术后并发症等多方面内容，可用于肝胆疾病围术期护理工作中，通过对护理措施的良好整合，将护理效果最大化，这与上述分析相一致。

随着医学模式向生物-心理-社会方向转变，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征。术后疼痛往往难以控制，易加大患者负性应激水平，促使血压、心率呈大幅度波动，同时还可导致体内酶系统、激素水平异常[15]。李强等[16]调查发现，术后疼痛是加大肝胆手术负性应激及影响康复进程的主要原因，给予科学合理的止痛措施能够促进患者术后早期下床活动及胃肠功能恢复，并缓解不良情绪。FTS理念认为疼痛是延迟肝胆手术患者出院时间第一因素，若处理不当则会导致慢性疼痛、致死或致残，降低患者镇痛满意度，因而术后镇痛时间越早越好。本研究所选卡尔森式疼痛管理模式是临床公认缓解疼痛的有效干预方式，能够提升患者对疼痛控制的满足度，同时可加强小组成员疼痛管理理念，确保患者尽早开展康复训练，减少并发症。术后小组成员结合研究证据、临床经验采用NRS对观察组41例患者的疼痛进行评估，在此基础上利用可用资源为患者提供相关康复指导服务，干预后观察组NRS评分明显下降，心理状态明显得到改善，这与刘隽等[17]与张延英[18]研究结果一致，证实了FTS可缓解肝胆手术疼痛程度，提升患者对后续康复工作的耐受性。

综上所述，术后FTS能够有效促进肝胆手术患者身心恢复，预后理想，值得临床推广。