宫颈癌患者复发恐惧感与其生存质量及心理状态的相关性分析*

刘明盛，张 丹，张 勇

(1.四川省成都市第五人民医院妇产科 611130；2.四川省成都市第三人民医院妇产科 610031；3.四川省绵阳市中心医院妇产科 621000)

宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤[1]，也是世界范围内成年女性重要的公共健康问题之一。随着对人类乳头状瘤病毒感染的流行病学和分子生物学研究，以及宫颈癌早期诊断和联合治疗手段的进一步发展，宫颈癌的预后得到不断改善，宫颈癌幸存者的数量也随之增长[2-3]。广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫联合放化疗被认为是治疗宫颈癌行之有效的方法[4]，但仍有1/3的患者出现癌症进展或者复发[5]。宫颈癌国际妇产科联盟(FIGO)的研究显示，ⅠB～ⅡA期和ⅢB～ⅣA期宫颈癌患者的复发率分别为11%～22%和28%～64%。宫颈癌复发绝大部分发生在治疗后2～3年，但既往发现在569例生存超过5年的患者中有21例发生复发；HANPRASERTPONG等[6]的研究也指出早期宫颈癌根治术后无瘤生存超过5年的229例患者中有11例复发。因此，建议早期宫颈癌患者应至少常规随访到无瘤生存8.6年，特别是伴有淋巴结转移和深层基质浸润的患者。随着宫颈癌患者生存期的延长，患者对癌症复发的恐惧(FCR)成为一个亟待解决的重要问题。

FCR是指对癌症在其原发部位或身体其他部位复发进展的恐惧[5,7-10]，是癌症患者最常见的心理负担之一。对各种癌症幸存者的研究均在不同程度上显示，FCR与社会心理学、医学及人口学的特征相关，例如性别、发病年龄、情绪、生存质量、并发症等[10-12]。对影响FCR的各因素的充分了解，有助于更好地理解这种恐惧心理的本质和发生机制，从而更有效地进行干预，提高癌症患者的治疗效果。本研究通过问卷调查分析，探讨宫颈癌幸存者FCR与患者生存质量及心理障碍(焦虑和抑郁)的关系，以明确影响这种恐惧心理的影响因素，为临床及早发现并有效干预提供依据，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2006-2016年在成都市第五人民医院妇产科进行治疗的宫颈癌患者进行随访。纳入标准：(1)确诊为宫颈癌，且确诊时年龄20～70岁；(2)随访时距初次治疗结束时间大于或等于3个月，但不超过10年；(3)同意纳入本研究，并能够独立完成相关问卷调查。排除标准：(1)合并有其他癌症；(2)宫颈癌复发。本研究经过成都市第五人民医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1调查方法 在病历系统查询纳入研究患者的联系方式，与其沟通，如果同意则为研究对象。患者可选择以下3种方式完成问卷：(1)到医院复诊时现场完成问卷；(2)通过邮寄的方式完成问卷；(3)通过电子邮件的方式完成问卷。每个问卷都有对应的编号。

1.2.2一般资料调查 通过自陈式问卷和医院病历系统获取患者的一般资料，包括随访时的年龄、婚姻状况、生育情况、文化水平、经济状况、医疗保险类别、工作情况、并发症、宫颈癌FIGO分期、治疗方案、病程。

1.2.3FCR调查 运用恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)来评估患者对癌症复发的恐惧情况。FoP-Q-SF是在FoP-Q基础上研制的简化版量表，共12个项目，每个项目均采用1～5分的Likert 5级评分法，该问卷总评分范围为12～60分，评分越高表示患者对疾病进展的恐惧感越强，评分大于或等于34分代表恐惧疾病进展心理功能失调。本研究根据FoP-Q-SF评分，将研究对象分为强恐惧组(≥34分)和弱恐惧组(<34分)。

1.2.4焦虑和抑郁调查 用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估宫颈癌治疗后患者的焦虑和抑郁情况。HADS由14个项目组成，其中用于评定抑郁和焦虑情况的项目各7个。每个项目均采用0～3分的4级评分法，抑郁和焦虑评分最高均为21分，≥8分即认为有抑郁或焦虑。

1.2.5生存质量调查 用宫颈癌治疗功能评价量表[FACT-Cx(V4.0)]中文版评估患者的生存质量。FACT-Cx(V4.0)中文版量表包括共性模块(FACT-G)和针对宫颈癌的附加关注模块(CxS)，共5个维度，42个项目。FACT-G包括4个维度和27个项目：生理状况(PWB)7个，社会/家庭生活状况(SWB)7个，情感状况(EWB)6个，功能状况(FWB)7个。CxS包括疾病症状、治疗后遗症等共15个项目。每个项目均采用0～4分的Likert 5级评分法，评分越高表示患者生存质量越高。

2 结 果

2.1FoP-Q-SF评分情况 本研究入选宫颈癌患者412例，其中有395例(95.87%)患者完成了问卷调查，最终纳入研究，其中强恐惧组73例，弱恐惧组322例。纳入研究的患者随访时的平均年龄为(52.78±9.32)岁。宫颈癌治疗后患者FoP-Q-SF评分情况中，恐惧程度最高的项目是“我担心如果我发生什么事情，家庭会怎样”[(2.41±1.26)分]。恐惧程度最低的项目是“我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使得我焦虑”[(1.43±0.79)分]，见表1。恐惧疾病进展心理功能失调的发生率为18.48%。

表1 FoP-Q-SF评分情况分)

2.2强恐惧组与弱恐惧组一般资料比较 强恐惧组与弱恐惧组在生育情况、文化水平、经济状况、医疗保险类别、工作情况、宫颈癌的FIGO分期、治疗方案、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，但强恐惧组较弱恐惧组有更高的并发症发生率(P=0.019)，见表2。

表2 强恐惧组和弱恐惧组一般资料的比较

续表2 强恐惧组和弱恐惧组一般资料的比较

2.3强恐惧组和弱恐惧组焦虑与抑郁情况比较 所有患者焦虑发生率为20.51%，抑郁发生率为9.37%。HADS评分组间比较结果显示，强恐惧组焦虑与抑郁发生率高于弱恐惧组(P<0.01)，见表3。

表3 强恐惧组和弱恐惧组HADS评分比较

2.4强恐惧组和弱恐惧组生存质量情况的比较 纳入本研究的患者的FACT-Cx评分结果为：FACT-G(66.77±12.36)分，PWB(19.39±5.51)分，SWB(18.21±6.09)分，EWB(14.76±5.11)分，FWB(14.41±5.79)分，CxS(39.56±6.41)分，FACT-Cx总分(106.33±19.51)分。弱恐惧组各项生存质量评分高于均数的患者比例明显高于强恐惧组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5恐惧癌症复发的多因素logistic回归分析 以FoP-Q-SF评分结果作为因变量(“FoP-Q-SF≤34分”=0，“FoP-Q-SF>34分”=1)，以年龄、婚姻状况、HADS评分、FACT-Cx评分作为自变量进行多因素Logistic回归分析(自变量赋值：“年龄小于或等于40岁”=1，“年龄大于40岁”=2；婚姻状况：“单身”=1，“已婚/同居”=2，“离婚/丧偶”=3；“HADS评分小于8分”=0，“HADS评分大于或等于8分”=1；“FACT-Cx评分小于或等于均数”=1，“FACT-Cx评分大于均数”=2)，结果显示，患者年龄、婚姻状况、HADS-焦虑评分、FACT-Cx评分是宫颈癌患者FCR的影响因素(P<0.05)，见表5。

表4 强恐惧组和弱恐惧组生存质量情况的比较

表5 恐惧癌症复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本研究发现恐惧程度最高的项目是担心家庭会发生什么，恐惧程度最低的项目是日常生活对陌生人的依赖。吴奇云等[13]研究也得出了相似的结果，但其恐惧疾病进展总分均明显高于本研究，这可能与其研究对象为原发性肝癌患者有关。德国的一项针对1 083例乳腺癌患者的研究显示，最普遍的恐惧是在医生预约或定期检查之前感到紧张，以及害怕依赖陌生人进行日常生活[14]，这种差异可能主要源于东西方文化的差异。在中国紧密的家庭联系之下，个人对家庭的依赖更大，而对生病的家庭成员的照顾也常被视为一种道德责任。在这样的社会背景之下，癌症患者可能因疾病增添家庭成员的负担，或担心被家庭成员抛弃而感到恐惧。然而，在家庭单位相对较小，人与人之间的关系相对独立的西方社会，肿瘤患者可能更担忧的是因疾病复发导致的个人独立生活能力的丧失。

本研究焦虑的发生率为20.51%，抑郁的发生率为9.37%。KIM等[2]的研究调查了828例韩国的宫颈癌患者，发现其焦虑和抑郁的患病率分别为39.5%和34.6%，远高于本研究结果。KIM等[2]认为这种高比例与韩国人在面对麻烦时总是压抑自己的愤怒有关，这种在沉默中应对愤怒的方式可导致抑郁[15]。焦虑和抑郁障碍发生率的差异可能确实因为不同的社会环境和思维模式的影响而存在种族差异，同时，情绪障碍与基础的肿瘤疾病之间可能还存在着一种相互影响的恶性循环。疾病对身体机能的影响及治疗的复杂性可能引发焦虑或抑郁障碍，而焦虑或抑郁障碍也会使疾病加重。本研究也发现强恐惧组较弱恐惧组的焦虑及抑郁的发病率更高。

本研究还发现，弱恐惧组各项生存质量评分高于均数的患者比例明显高于强恐惧组，对于肿瘤复发的恐惧也可能与患者的生存质量相关。生存质量被认为是FCR的强预测因子，而较强的FCR与较低的生存质量相关[9,14,16]。PETZEL等[9]针对胰腺及其周围肿瘤的幸存者的一项关于FCR的横断面研究发现，焦虑障碍及低生存质量与临床上强烈的FCR有独立的联系。MYERS等[17]在新诊断的妇科恶性肿瘤患者中发现FCR与各个方面的生存质量呈负相关。本研究也发现FACT-Cx及HADS-焦虑与FCR间的相关性，以及年龄和婚姻状况与FCR之间的相关性。年龄小于40岁的年轻肿瘤患者及没有稳定婚姻关系的女性更容易产生FCR。到目前为止，对减少或管理FCR的研究还很有限，来自家庭和社会的支持被认为是有效的干预，其中包含了精神和物质两方面的支持。针对56例乳腺癌幸存者，经恐惧复发治疗(FORT)治疗后，患者行FORT的可行性及疗效研究显示其癌症特异性焦虑及生存质量明显改善[14]。这提示，在高危人群中及早筛查出强恐惧患者并积极开展早期支持治疗，可能有利于此类患者的早期干预并提高预后。然而，本研究只是一个单中心和较小样本量的研究，人种也相对局限，在将研究结果应用于更大的宫颈癌人群时，应该谨慎地进行分析和解释。

综上所述，FCR作为癌症患者最常见的心理负担之一，普遍存在于宫颈癌患者中，且常伴随抑郁及焦虑，导致患者生存质量降低。应用FoP-Q-SF，HADS及FACT-Cx量表有利于及早发现宫颈癌患者对癌症复发的恐惧心理。