子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效观察

陈小燕 王鑫炎 沈鹤萍 王晏鹏 舒静

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠囊种植在前次剖宫产子宫瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，其发生率为 1∶1 800～1∶2 216[1]。近年来，随着剖宫产率的上升、医患双方的重视以及超声诊断水平的提高，CSP检出率明显上升，有文献报道高达1/531，占剖宫产后妇女异位妊娠的4.2%[2]。由于子宫壁瘢痕部位薄弱、肌层收缩欠佳、滋养细胞植入以及血供丰富等因素，若对CSP患者盲目进行清宫，易导致子宫下段破裂、失血性休克等严重并发症，以致不得不切除子宫。对于高危CSP患者，一般推荐预处理治疗如子宫动脉栓塞（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）化疗后再行清宫，以提高手术安全性。早期预处理治疗多采用UAE。近年来，临床上开始尝试子宫动脉化疗栓塞（UACE），即先经子宫动脉注射MTX后再行UAE治疗CSP，但其与UAE的疗效差异尚未明确。因此，笔者对UACE与UAE治疗CSP的疗效进行了比较，以探索更优的CSP治疗方案。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年7月至2018年6月本院收治的97例CSP患者，排除宫颈妊娠、直接经阴道或经腹CSP清除术＋瘢痕修复的患者。诊断标准：（1）既往有剖宫产史，停经、腹痛、阴道流血等症状，人工流产或药物流产术中阴道流血过多（＞300ml）；（2）实验室检查血人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高；（2）阴道超声或经腹超声提示子宫峡部剖宫产瘢痕处孕囊回声或混合回声团，宫颈和宫腔正常。同时依据袁岩等[3]提出的CSP分型及《剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》，按超声表现分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅲ型除孕囊型外，还包含一种特殊类型——包块型。经B超检查确诊为CSP 85例，因人工流产或药物流产术中出血量多（＞300ml）而行B超检查考虑为CSP 12例；确诊前仅有轻微下腹不适或无症状27例，有异常阴道流血表现70例。所有患者接受UAE后宫腔镜指引下清宫术（腹腔镜监视23例），其中采取UACE 69例，UAE 28例；两组患者在年龄、孕龄、剖宫产次、CSP距末次剖宫产时间、术前血hCG水平、栓塞-清宫时间间隔、术后首次复查hCG时间、CSP分型等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 介入治疗 股动脉seldinger法穿刺成功后放置4F导管鞘，4F Yashro导管超选择插管至双侧子宫动脉。UACE：患者每侧子宫动脉内灌注MTX 25mg，再使用1 000μm明胶海绵适量进行栓塞。UAE：患者每侧子宫动脉仅使用1 000μm明胶海绵适量进行栓塞。栓塞后造影显示子宫动脉血流缓慢闭塞，提示栓塞成功。

1.2.2 栓塞后治疗 栓塞后12～24h在插管全麻下行宫腔镜指引下清宫术。先行宫腔镜探查孕囊位置及剖宫产瘢痕情况，再行负压吸宫术。随后再次宫腔镜检查宫内情况，明确有无宫内残留及子宫破裂等情况。对于术前超声检查提示瘢痕处子宫肌层菲薄、包块明显外凸者，或希望同时行输卵管绝育术的患者，加用腹腔镜监视；本组有11例要求绝育患者，同时行腹腔镜下双侧输卵管切除术或双侧输卵管结扎术。

1.3 疗效评价及随访 观察并比较两组患者术中出血量、术中输血比例、术后1～3d首次复查血hCG下降比率[（术前hCG-术后首次hCG）/术前hCG）]、住院时间、腹腔镜监视比例、住院费用、5周内血hCG水平降至正常比例、5周内月经复潮者比例及二次治疗比例；同时观察并比较栓塞及化疗相关不良反应情况，包括栓塞后体温、发热、疼痛数字评分（NRS）、血常规、肝肾功能及术后月经量减少者比例、宫腔粘连者比例等指标。电话随访患者术后再妊娠情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 两组患者介入治疗后手术均取得顺利，无一例子宫破裂或子宫切除的情况发生。两组患者清宫术中出血量、术中输血比例、5周内血hCG水平降至正常比例、5周内月经复潮者比例、二次治疗比例比较，均为UACE组优于UAE组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后首次复查血hCG下降比率、住院时间、住院费用、腹腔镜监视比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。UAE组术后5周内血hCG水平未降至正常患者中，有2例患者需要进一步治疗，均为Ⅲ型CSP（孕囊型、包块型各1例）；孕囊型患者术后血hCG水平降后复升，予MTX 75mg肌肉注射一次后随访血hCG水平下降满意，包块型患者B超复查提示宫内残留，行腹腔镜下妊娠物清除+子宫瘢痕修补术后复查恢复正常。其他术后5周内血hCG水平未降至正常的患者均未予治疗，后随访血hCG水平逐渐降至正常。

表2 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者栓塞及化疗相关不良反应比较 两组患者栓塞后体温、发热率、NRS以及血WBC、PLT、ALT、AST、TBil、肌酐水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后月经量减少者比例、宫腔粘连者比例比较，差异亦均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。两组患者均无肺栓塞等严重并发症发生。UACE组与UAE组各有1例患者发生肝功能损伤（UACE组最高ALT为204IU/L，最高 AST为 187IU/L；UAE组最高 ALT为104IU/L，最高AST为63U/L），经药物保守治疗后肝功能均恢复正常；各有1例患者因宫腔粘连而行宫腔镜手术。

表3 两组患者栓塞及化疗相关不良反应比较

2.3 两组患者术后再妊娠情况比较 电话随访患者术后再妊娠情况，UACE组有再生育意愿的10例患者中，顺产2例，妊娠中1例，备孕中7例；UAE组有再生育意愿的6例患者中，顺产2例，备孕中4例；两组意愿再妊娠情况比较，差异无统计学意义（χ2=1.27，P＞0.05）。UACE组无再生育意愿的59例患者中，非意愿再次妊娠而行宫内孕人工流产术6例；UAE组无再生育意愿的22例患者中，非意愿再次妊娠而行宫内孕人工流产术2例，再次瘢痕妊娠1例（行UAE后宫腔镜指引下清宫术，过程顺利）；两组非意愿再妊娠情况比较，差异无统计学意义（χ2=2.25，P ＞0.05）。

3 讨论

CSP是指胚囊种植于剖宫产子宫瘢痕处，绒毛与子宫瘢痕粘连并植入子宫肌层内的妊娠。CSP最可能的病理机制是剖宫产术中损伤了子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕并在肌层内种植[4]。一旦继续妊娠或行人工流产吸刮术，可能发生大出血、妊娠中晚期胎盘植入、子宫破裂等，甚至需要切除子宫以控制出血，这会增加孕产妇病死率。早期CSP的诊断依赖于超声技术；此外，超声还有指导分型和治疗方式选择的作用。袁岩等[3]提出的三型分类方法，被中华医学会妇产科学分会计划生育学组采纳并应用于2016版诊疗指南。

CSP治疗的目标是控制出血，去除病灶，保护生育力。目前可选择的方案有全身或局部应用MTX、UAE、超声监视或宫腔镜指引下清宫手术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术、经阴道或经腹CSP妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术、子宫切除术等[5]。对于Ⅲ型CSP，极易发生子宫破裂、术中大出血及残留等，往往推荐以上两种方法联合使用，如MTX或UAE联合其他手术方式，以提高手术安全性。UAE广泛用于妇产科各种急性大出血，如前置胎盘、产后出血、宫颈癌大出血等。在CSP治疗中，UAE利用栓塞剂选择性阻塞子宫动脉，能阻断孕囊血供，明显减少术中出血。栓塞后造成子宫瘢痕局部血供阻断，使胚胎缺血、缺氧坏死，也具有治疗CSP的作用。对于Ⅲ型CSP，滋养细胞易发生植入，清宫术难以确保完全清除，加上子宫动脉吻合支丰富，个体差异大，少数患者若短时间内发生栓塞再通，易引起CSP残留。本研究UAE组患者中，有2例发生CSP残留而需要二次治疗，可能与滋养细胞植入有关。

MTX是叶酸还原酶抑制剂，主要作用于DNA合成期的细胞，干扰组织细胞的复制，胚胎组织中细胞增殖速度较正常组织中的更快，对胚胎组织具有很强的杀伤作用[6]。随着介入治疗技术的成熟与MTX的成功应用，UACE后清宫术有望成为CSP治疗的重要方法。与全身用药相比，经子宫动脉灌注后，MTX在CSP局部浓度更高，维持时间更久，更有利于持续杀灭滋养细胞，从而有效减少残留妊娠物的继续生长。Li等[7]一项病例对照研究结果表明，UACE的疗效优于全身使用MTX。UACE集中了MTX和UAE的双重优点，其与清宫术联合应用更高效。刘炳光等[8]认为CSP介入治疗效果与CSP类型有关：内生型CSP可优先考虑UAE，外生型CSP宜采用UACE。本研究结果提示，与UAE相比，UACE后清宫术治疗CSP具有术中出血量更少、输血比例更低、术后hCG下降更快、术后月经复潮更早、治疗成功率更高等优点。UACE组除1例患者血ALT、AST水平升高较UAE组明显外，并未明显增加其他化疗相关并发症发生率。因此，对于易发生滋养细胞植入瘢痕的CSP患者，特别是Ⅲ型患者，UACE后清宫术能更好地减少术后残留，可作为CSP治疗的推荐方案。

明胶海绵在UAE后2～3周开始自行降解吸收，3个月后完全吸收，理论上栓塞后一般不引起子宫缺血坏死而影响生育功能[9]。但Karlsen等[10]认为UAE后患者生育率降低，流产率升高，但证据等级较低，仍需大样本随机对照研究进一步证实。Tumenjargal等[11]、Yin等[12]报道了UAE或UACE后有少数患者能成功自然妊娠。子宫动脉上行支通过宫角部位发出的卵巢支及输卵管支与卵巢动脉形成弓状血管吻合，参与部分患者卵巢血供，因此一些学者担心UAE会对卵巢血供及功能造成不利影响。Piotr等[13]研究发现UAE对患者手术后促卵泡生成素、抗缪勒管激素、雌二醇、抑制素B和窦卵泡数等指标有一定的影响，但仅随访了术后3个月的变化。McLucas等[14]对89例40岁以下的UAE女性进行长达47个月的随访，发现UAE对40岁以下女性卵巢储备功能无明显影响。Kim等[15]研究认为，UAE对40岁以下女性卵巢功能存在可逆的影响，对40岁以上女性卵巢功能可能存在不可逆性损伤。因此，年龄因素及再生育要求应成为是否选择UAE治疗的考虑因素。本研究随访发现，UAE或UACE后，63.9%的患者存在不同程度的月经量减少，提示UAE在一定程度上会影响子宫功能。因此，对于有生育要求的患者，在CSP治疗方案决策时，应慎重考虑应用UAE还是UACE，特别是针对Ⅰ型等相对低危的CSP患者。

综上所述，与UAE相比，UACE后清宫术可减少患者术中出血量，缩短CSP治疗后hCG降至正常的时间及月经复潮时间，提高治愈率。对于Ⅲ型等高危CSP，可推荐应用；对于Ⅰ型等低危CSP，应慎重考虑。