甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效评价及对患者hcg激素影响

江福灿，孙 芳，罗世芳

（广东新兴县人民医院妇科，广东 新兴 527400）

异位妊娠在妇产科是一种较为常见的疾病，是孕卵的异常妊娠，其不能在子宫内部着床，而在宫外生长、发育，一旦破裂容易引起腹腔大出血，是造成孕妇死亡的常见原因之一，占妊娠相关死亡率的10%[1]。传统开腹手术用时长，患者出血多，术后并发症多，而单纯腹腔镜手术有遗留滋养细胞，引起继发性PEP的风险。甲氨蝶呤是常用的异位妊娠治疗用药，也是国内外公认的治疗异位妊娠的有效药物。因此，本研究通过比较两组患者术后治疗效果，观察相关检验指标的差异，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年6月我院收治的62例异位妊娠患者为研究对象，均经我院确诊为异位妊娠[2]。纳入标准：①均为初治患者；②年龄在18岁以上者；③例资料完整且有条件回访者。排除标准：①甲氨蝶呤药物不耐受；②凝血功能异常或者肝肾功能严重不全者；③hcg激素水平＞5000U/L；④流产或妊娠破裂者。符合上述要求后，经医院伦理委员会研究同意，并与患者及家属签署知情同意书。共计纳入患者62例，按照随机数字表法将所有患者分为治疗组（n=31）和对照组（n=31）。2个月后两组均存在失访病例：治疗组为2例；对照组为4例。失访原因主要为交通不便和认识不足。其中治疗组年龄范围18～45岁，平均年龄（29.77±6.67）岁；血hcg水平1376.42～4804.72U/L，平均（2135.35±534.12）U/L。对照组年龄范围21～44岁，平均年龄（27.81±5.22）岁；血hcg水平1388.22～4766.93U/L，平均（2374.65±622.14）U/L。两组患者一般资料比较没有明显差异（P＜0.05）。

1.2 方法

患者予以气管插管进行全身麻醉，取膀胱截石位，于患者脐上1.5 cm处使用穿刺针建立气腹，然后在右下腹与耻骨联合上方进行穿刺，继而置入腹腔镜。术者依据异位妊娠部位不同行特异性手术：输卵管开取胚或胚囊伞端挤压术[3]。治疗组在此基础上应用甲氨蝶呤（规格：每支5 mg，批号：871002，广东岭南制药有限公司生产）10 mg＋0.9%氯化钠5 mL，在术中进行手术部位的局部注射。

1.3 观察指标及效果判定

观察比较两组患者术后输卵管复通率，PEP发生率，血清人绒毛膜促性腺激素（hcg）水平恢复正常时间以及治疗后1，3，7d血清hcg激素水平下降幅度以及不良反应发生情况等指标差异。

输卵管通畅判定方法[4]：术后2个月进行患侧输卵管通水试验，判断患者输卵管通畅情况，可分为三个等级，①输卵管通畅：液体推入流畅无阻挡，放松针管无回流；②输卵管通而不畅：推入有少量阻力，放松液体回流低于10 mL；③输卵管不通：推入液体阻力很大，放松后液体回流超过10mL。

术后发生持续性异位妊娠（Persistent ectoPic Pregnancy,PEP）诊断标准[5]：发生以下3项中的一项即为PEP：1）腹腔镜术后3d检查血hcg仍升高，未下降或3d下降＜55%；2)术后12d检查血hcg仍未恢复正常；3)术后发生腹腔内出血等症状。

1.4 统计学方法

通过SPSS 19.0软件分析实验数据，计量资料表达方式位均值±标准差（x± s）组间比较用t检验，非正态分布数据比较采用秩和检验，计数资料表达方式位百分数（%），组间比较用卡方检验，当P＜0.05时视为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后两组患者输卵管复通率比较

治疗组复通率高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者输卵管复通率比较[n（%）]

2.2 两组患者PEP发生率情况比较

治疗组PEP发生人数为1例，发生率为3.44%，对照组发生人数为6例，发生率为22.22%，对照组PEP发生率显著高于治疗组（x2=4.794，P＜0.05）。

2.3 血清hcg水平恢复正常时间比较

治疗组术后血清hcg激素水平恢复正常所需天数为（12.23±4.81）d，对照组为（15.66±6.48）d，将两组比较，（t=2.049，P＜0.01）。

2.4 两组患者治疗后1，3，7d血清hcg激素水平比较

两组患者治疗前血清hcg激素水平没有明显差异（P＞0.05），治疗组术后1、3、7d的hcg激素水平均显著低于对照组（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者甲氨蝶呤治疗后血清hcg水平比较（±s）

表2 两组患者甲氨蝶呤治疗后血清hcg水平比较（±s）

组别血清hcg（U／L）治疗前 治疗后1d 治疗后3d 治疗后7d治疗组（n=29） 2135.35±534.12 1245.75±132.09* 402.52±106.11* 47.66±6.12*对照组（n=27） 2374.65±622.14 1359.44±169.63 986.39±80.57 149.68±14.9 t 1.043 2.548 20.871 30.848 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反应发生情况

两组患者治疗后不良反应发生情况没有显著差异（P＞0.05），具体见表3。

表3 两组患者不良反应情况比较[n（%）]

3 讨 论

异位妊娠是受精卵在子宫腔以外着床发育的异常妊娠，由于孕卵运行受阻，可导致妊娠流产或破裂。其治疗以手术为主，开腹探查，切除患侧输卵管。对于一些年轻且有生育要求的女性，腹腔镜下手术是保留生育能力的最佳方式。但是腹腔镜手术有残留具有增殖和分化能力的滋养层细胞的可能，保留活动功能的滋养层细胞可导致PEP的发生。临床研究提示，减少PEP的关键在于预防，甲氨蝶呤就是较为有效的治疗药物[6]。本实验对甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效以及对血清hcg激素的影响进行研究，结果如下。

实验结果显示，治疗组疗效明显优于对照组。术中使用甲氨蝶呤可以促进输卵管的复通，大大降低两组患者PEP的发生率。这是因为甲氨蝶呤作为二氢叶酸还原酶抑制剂，能够抑制叶酸向四氢叶酸的转变，从而抑制脱氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦可以干扰RNA和蛋白质的合成。故甲氨蝶呤能使妊娠滋养细胞的生长受抑，破坏绒毛组织，使胚胎组织坏死脱落。在妊娠期间，滋养细层胞对甲氨蝶呤的敏感性极高，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使滋养层细胞内叶酸积蓄，若干小时内即可发生作用，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡[7]。

同时，结果还显示，应用甲氨蝶呤后，患者术后血清hcg激素水平能够较为快速的、大幅度的下降，说明甲氨蝶呤可以抑制残存的滋养细胞，令其不再大剂量分泌hcg。Hcg是由合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白，为妊娠的特异性标志物，其激素水平与滋养细胞的数量和生长极为相关。通过测定患者术前及术后1，3，7d的hcg激素水平，可以较好的观察甲氨蝶呤的治疗效果。高秋霞等人的研究显示甲氨蝶呤治疗会引发不良反应发生率为26.92%，以恶心呕吐，腹痛，肝功能损害及口腔溃疡为主。而本次研究中，不良反应总发生率为20.83%与之相类似，但是术中单次给药对人体的不良反应较小所以不影响患者治疗效果。因此在使用甲氨蝶呤之前，应对患者的身体状况进行全面的评估，对预后进行一定程度的预测。

本研究仍存在一些不足，病例数量少、随访时间短，而且还存有失访病例，不能准确评价甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效评价及对患者hcg激素影响，也无法对远期疗效进行评估。因此下一步应增加病例数量，延长随访时间，对甲氨蝶呤的长期疗效以及安全性进行进一步评估，为临床治疗提供依据。

综上所述，甲氨蝶呤联合腹腔镜手术治疗异位妊娠效果较好，能够提高输卵管复通率，降低PEP发生率，hcg激素水平降至正常所需时间短，下降幅度明显，虽有不良反应出现，但对疗效无明显影响，值得进一步推广治疗异位妊娠。