来曲唑在卵巢过度刺激综合征高风险患者中的应用研究

惠雅梦，汤秀明，耿颖春，祁秀娟*

（青岛大学附属医院 生殖医学科，山东 青岛 266100）

卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是辅助生殖技术中控制性超促排卵（Contral ovarian stimulation，COS）引起的一种较常见的医源性并发症，发生率约0.5-2%[1]。OHSS以大量卵泡发育，血清雌二醇（E2）水平升高，卵巢体积增大为特征，临床表现以胃肠道不适、腹胀、呼吸困难等为主，严重者可危及生命。

尽管经历了长久细致的研究，OHSS的发生机制依旧尚不明确。在以往研究中,雌二醇（E2）被认为是OHSS发生的决定性因素[2]，且hCG日的血清E2水平可以作为预测OHSS的指标[3]。当E2＞14800pmol/L，单侧卵巢卵泡＞20个（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡为主）时，易发生OHSS[4]，即为OHSS高风险。目前认为，OHSS发生的中心环节是绒毛膜促性腺素（human chorionicgonadotropin，hCG）刺激卵巢分泌多种血管活性物质所致的血管通透性增加。其中，血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）是起主要作用的活性物质。研究发现hCG能够显著上调卵巢颗粒细胞VEGF、VEGF 2型受体（VEGFR-2）的表达，而且在OHSS患者血清、血浆、腹水中VEGF蛋白水平明显增加[5-7]。

目前临床缺乏中重度OHSS的有效治疗方法，主要以预防为主。目前采用的主要预防措施包括避免使用hCG扳机及黄体支持；OHSS高风险患者采取全胚冷冻的方式预防迟发型OHSS等。但是目前的预防措施均无法完全避免OHSS的发生，特别是由hCG诱发的早发型OHSS依旧缺乏有效预防手段[8,9]。

来曲唑是第三代非甾体类芳香化酶抑制剂，可以高效、特异、可逆地抑制雌激素的产生[10]。来曲唑解除了雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，使促性腺激素（Gonadotropin，Gn）分泌增加，引起卵泡发育，被广泛应用于促排卵治疗。近年来，有研究者发现在IVF周期黄体期应用来曲唑可以降低E2、VEGF水平，预防早发型OHSS[11-13]，但是相关研究较少且结果并不一致[14, 15]。所以来曲唑预防OHSS的效果以及其是否真正调控VEGF的表达依然尚不明确，仍需进一步研究。本文通过比较用药后两组患者VEGF的表达水平,旨在进一步探讨来曲唑预防OHSS的临床效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2017年2月～2018年1月期间在青岛大学附属医院生殖医学科行体外受精-胚胎移植(in Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET)治疗且因OHSS高风险需全胚冷冻的不孕症患者（n=101）为研究对象。纳入标准①hCG注射日大于14 mm卵泡数≥15个；②hCG注射日血清E2水平≥15000pmol/L；③取卵后有明显腹胀不适等症状者。以上3条符合1条，即行全胚冷冻。OHSS诊断标准参考Golan分类标准[16]，分为轻、中、重度OHSS，两组患者均随访至月经来潮。

1.2 COS及IVF方案

所有患者均采用拮抗剂方案COS。于月经或撤退出血第2 天通过B 超及性激素水平评估卵巢基础状态，并于第2～3天开始注射促性腺激素（gonadotropin，Gn）药物促排卵，Gn药物使用rFSH（默沙东公司）。启动剂量根据患者年龄、体质量指数（BMI）、卵巢储备情况及基础内分泌水平等而定。在Gn 4～5天后根据卵泡生长及雌激素水平调整Gn剂量。在优势卵泡直径＞14 mm时开始皮下注射GnRH 拮抗剂（醋酸加尼瑞克，默沙东公司）0.25 mg /d，直至hCG日。当主导卵泡直径≥17 mm时肌肉注射hCG （丽珠集团丽珠制药厂）4000～8000 IU，36 h后在阴道超声引导下取卵，行IVF/ICSI和体外培养。取卵后72 h予以胚胎评分，将所有可移植胚胎行玻璃化冷冻。

1.3 分组与用药方法

全部患者（n=101）均因OHSS 高风险取消鲜胚移植，全部胚胎冷冻。根据是否添加来曲唑（芙瑞，江苏恒瑞医药股份有限公司）分为实验组（n=52）与对照组（n=49）。实验组自取卵日起每日口服来曲唑5mg，qd，连续5天；对照组不添加药物干预。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者一般资料

收集患者年龄、BMI、基础窦卵泡数(bAFC)，统计Gn总量、MII卵数、优胚数，并分别统计轻、中、重度OHSS患者数。

1.4.2 E2、VEGF水平

采用电发光方法测定实验组与对照组患者在hCG注射（D0）后的第1天（D1）、口服来曲唑后第3天（D5）与第5天（D7）的血E2水平。采用酶联免疫吸附试剂盒（武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，批号：XNGBDKUU）测定血清VEGF的浓度，按说明书操作后经酶标仪进行检测。血清标本进行有效性测试，检测时建立标准曲线。灵敏度为

18.75 pg/mL，板内、板间变异系数均＜10%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数 ±标准差表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、BMI、基础内分泌情况、bAFC、Gn总量，以及获卵数及优胚率均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 患者E2、VEGF情况比较

两组患者hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平无统计学差异（P＞0.05）；实验组患者口用药后第3天与第5天血清E2、VEGF水平显著低于对照组（P＜0.001），见表2。

2.3 两组OHSS发生率比较

实验组患者中重度OHSS发生率显著低于对照组（P=0.011），见表1。

表1 两组患者一般资料及OHSS发生率比较（±s）

表1 两组患者一般资料及OHSS发生率比较（±s）

Age (years) 29.46±3.11 30.83±2.76 0.092 BMI (kg/m2) 23.64±4.06 22.97±3.86 0.536 bFSH (IU/L) 5.51±1.59 5.92±1.18 0.293 bLH (IU/L) 6.63±3.54 6.43±2.65 0.822 bE2 (pmol/l) 144.11±56.37 175.07±78.16 0.085 bAFC（个） 16.16±4.39 17.41±4.85 0.172 Gn总量（IU） 1591.68±998.41 1669.59±617.53 0.638获卵数（个） 14.18±4.41 14.39±3.76 0.800优胚数（个） 7.11±3.21 7.20±3.49 0.099中重度OHSS{例(%)} 3（5.76） 8（16.32） 0.011

表2 两组患者E2、VEGF水平比较

3 讨 论

本研究中纳入的101例患者都是卵泡发育多、E2水平高的OHSS高风险患者。研究发现两组患者年龄、BMI、基础内分泌情况、bAFC、Gn总量，以及获卵情况、胚胎情况均无统计学差异（P＞0.05），观察取卵后应用来曲唑对E2和VEGF的变化，和对OHSS发病率的影响，发现在hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平无统计学差异（P＞0.05），实验组用药后的E2、VEGF水平显著低于对照组且一直呈下降趋势，对照组血清E2、VEGF水平呈先降低后升高的趋势，这也符合OHSS的一般进展规律。

OHSS是临床超促排卵过程中一种常见的、可引起较为严重后果的医源性并发症。因其具体发生机制尚未明确，现临床主要重在预防。对COS中OHSS高风险患者而言，全胚冷冻是重要的预防措施[17]。但全胚胎冷冻仅可以避免与妊娠相关的晚发型OHSS，不能有效避免hCG诱发的早发型OHSS。COS过程中的E2水平与OHSS发生是有相关性的。研究发现，当E2水平＞22020pmol/L时，38%的病人会发展成重度OHSS[18]，hCG日的E2水平与OHSS发生率呈正相关[19]，所以hCG日E2水平可以作为预测OHSS的重要参考[3]。临床上通过Coasting方案降低OHSS的发生，亦可说明E2水平与OHSS的相关性。来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，能够阻断雄激素向雌激素的转化，抑制雌激素的产生。除了在促排卵及乳腺癌患者中的应用以外，有研究发现，取卵后应用来曲唑可以降低E2水平及中重度OHSS发生率[20-21]。本研究同样观察到来曲唑能够显著降低患者黄体期E2水平及中重度OHSS发生率。对比研究方法后发现，在来曲唑用法、用量不尽相同的情况下，均能明显降低E2水平，说明来曲唑降低黄体期E2水平的作用是比较明确的。但E2增高是OHSS的病因还是结果尚无法确定，所以也有研究者发现取卵后应用来曲唑不能降低中重度OHSS发生率[22]，或只能单纯降低E2水平，不能降低重度OHSS发生率[14]。出现这种结果的原因可能是来曲唑用药时机较晚或剂量不足已无法抑制或逆转hCG诱导的级联反应，而且以上两个研究均未检测VEGF水平的变化。但来曲唑降低OHSS高风险患者黄体期E2水平的同时也可能降低血栓风险，所以依然有较高的应用价值。

本研究显示来曲唑显著降低了患者血清VEGF水平。目前认为，hCG诱导血管通透性增加，导致血管内过多的液体流出是OHSS的主要特征。VEGF被认为是OHSS主要的调节因子，与OHSS发生率和严重程度密切相关[23]。VEGF 是由hCG诱导产生的主要血管活性物质，其可以增大血管通透性，并且应用VEGF抑制剂可以减轻OHSS的症状[24]。来曲唑与VEGF的调控关系研究最初来源于动物模型和肿瘤患者，Ceyhan等研究显示来曲唑能降低小鼠子宫内膜异位病灶中VEGF的表达[25]；Bottini等发现，应用来曲唑治疗早期乳腺癌患者，可显著降低病灶组织中VEGF的表达，获得良好疗效[26]。基于以上类似的研究结果，近年来开始有研究探讨来曲唑降低OHSS高风险患者VEGF表达及预防早发型OHSS的临床效果。He等研究显示，取卵后应用来曲唑能够降低OHSS高风险患者黄体期血清VEGF的水平，且作用具有浓度依赖性，当每日用量为7.5mg时VEGF下降最明显并能减少中重度OHSS的发生[13]。我们的研究显示5mg/d的用量也能够降低VEGF水平，且趋势较为稳定。但包括我们的研究在内，都只关注了VEGF mRNA或蛋白水平的变化，并未进一步明确来曲唑是否改变了VEGF、VEGFR-2的功能以及其下游信号传递。参考Ludwig等对重度OHSS患者的血细胞比容，血清E2、VEGF的研究，血清E2水平与血清VEGF水平呈统计学相关（r=0.33, P＜ 0.001）[27]，故认为来曲唑可能通过降低血清E2水平降低了VEGF水平，进而降低OHSS发生率。但目前该理论仍为推测，尚需进一步研究证实。

在常规长方案、超长方案等COS方案中，需应用hCG扳机，hCG的剂量及血液浓度维持时间对OHSS的严重性及病程有直接影响。在保障扳机效果的基础上使hCG用量低至3000-4000IU，往往可降低OHSS发生率[4]。在本研究中，所有患者均采用拮抗剂方案COS。虽然拮抗剂方案本身并不能减少OHSS的发生，但在拮抗剂方案中应用GnRH-a替代hCG扳机，可显著减少OHSS的发生。故在常规长方案、超长方案等COS方案中，当hCG作为扳机唯一选择时，来曲唑在OHSS高风险患者中具有较高的预防性用药价值。

总之，本研究发现，取卵后应用来曲唑（5mg/d，qd）可显著降低全胚冷冻OHSS高风险患者血清E2、VEGF水平及中重度OHSS的发生率。这说明在辅助生殖技术中，来曲唑在促排卵和预防早发型OHSS发生上，都具有较好的效果。但来曲唑调控E2、VEGF表达及预防OHSS的具体作用机制仍需进一步研究。且由于本研究纳入样本量有限，也未针对用药剂量及用药时间进行详细分组，故来曲唑预防早发型OHSS的最佳用药方式仍有待进一步大规模、多中心的随机对照研究数据支持。