新医改政策框架下有关公立医院内部控制的探讨

余丹丹

摘 要：一方面，随着新医疗体制改革的不断推进，党风廉政和反腐倡廉工作的深入展开，这对我国公立医院的发展提出了更高标准的要求，公立医院内部控制制度建设已经成为医院机构价值和运作效率优化和提升的重点。另一方面，社会老龄化，环境污染等问题促使医疗需求不断上涨，医保基金的相对吃紧，在某种程度上加剧了公立医院的财务风险与经营风险，倒逼医院向精细化的全面预算管理道路迈进。本文从目前我国公立医院的内部控制执行现状出发，对当前医改新形势下如何加强医院内部控制建设，如何成功实现管理优化升级进行了探讨。

关键词：医疗改革;公立医院;内部控制;全面预算管理;内部审计

公立医院是我国社会服务体系的重要组成部分，现有公立医院的基本管理制度建立虽然比较完整，但由于内部控制体系建设在我国整体起步迟缓，在制度建设方面尚未成熟，缺乏系统、科学、合理、有效的内控业务流程与内控监督制度，尚未形成统一的内部控制体系。愈演愈烈的医疗机构之间的竞争，已经使得保证公立医院公益性的同时兼顾经济效益这一要务成为形势所需。

一、目前公立医院的内部控制执行现状及存在的缺陷

现阶段的公立医院在内部控制上还存在很多问题，使医院的改革工作受到诸多限制，具体表现为：

（1）       公立医院内部控制环境薄弱，对内部控制重视不足

内部控制环境薄弱是我国公立医院面临的普遍性问题，医院管理人员对内部控制的认知粗浅，且缺乏足够的重视。一方面，受体制的制约，公立医院作为非营利性事业单位有着治理缺失的问题，管理者委任机制造成医院在权力运行中的决策机构、执行机构与监督机构未能形成相互独立、相互监督、相互协调、相互制衡的治理、管理体制。另一方面，管理层“重业务、轻内控”也是不争的事实，上级管理者对内部控制缺乏正确的认识，下级工作人员对内部控制缺乏实践的积极性，医院文化凝聚力不足，整体内控氛围较差。

（2）       全面預算管理制度薄弱，财务管理混乱

部分公立医院虽然为全面预算管理工作成立了预算委员会作为其组织领导机构，但预算归口管理部门权责不明，预算工作通常交由财务部门独立完成，缺乏与其他科室及部门之间的有效沟通。当前公立医院大多采用增量预算，对以前年度预算数据过分依赖，预算需求没有进行严格的审核和充分的可行性论证，预算项目的安排主观随意缺乏严肃性。预算编制与实际需求的本末倒置使得预算脱离实际的问题比较严重，加之预算管理流于形式，执行过程约束力不足，预算失控已屡见不鲜。

（3）       固定资产管理制度不合理，招投标效益不明显

固定资产管理作为医院内部控制工作中最重要的内容之一，涉及金额的比重与其受到的重视程度未成正比，医疗设备的购置、维修没有科学合理的预算安排，大型设备的购进缺乏效益论证信用评价机制。还主要存在：前期调研不足，购置申请随意性较大、审批论证不充分，对需求没有一个可量化的考核标准;采购过程中招标采购不严谨，招投标经济效益不明显且过程缺乏相关部门的有力监督;后期验收程序不规范，未针对设备的性能及参数进行审查核对，缺乏系统、专业的验收流程和规定;最后，物资清查、报废不及时，造成固定资产账面与实物不匹配，资产利用率低等问题。

（4）       内部审计薄弱，评价监督机制不健全

虽然当前大部分大型公立医院都设置了内部审计部门，但这些公立医院无论在内部审计机构人员配备的数量还是质量上，都与我国相同规模的企业有着明显的差距，专业审计人员的紧缺已经成为阻碍医院内部审计工作运行效果的重要因素。在传统的行政治理模式影响下，公立医院内部审计部门与组织的行政领导关系未作分离，导致内部审计工作常常因为部门独立性不足而难以有效展开。在新医改政策下，随着内部审计朝着风险管理方向发展的步伐加快，对内部审计的独立性也提出了更高的要求，原有的评价体系已经不能适应新的环境需求，原有的评价机构及职能部门也很难有效对内部控制的执行、监督进行客观评价。

二、新医改框架下医院内部控制的主要完善措施

（1）       增强整体内控意识，营造良好的内控环境

单位负责人是内部控制工作的第一责任人，对本单位内部控制制度的合理性、有效性承担主要责任，也是良好医院文化建设的关键决策者，在文化建设中发挥着决策主导和垂范作用。医院内部控制是一个全方位控制，是一个既相互制约也相辅相成的整体，只有把内部控制重要性的观念普及至各个层级，让所有员工共同参与到相关工作中，才能营造一个全员监督的良好内控环境，提高医院的运营效率和决策效果，帮助医院实现总体战略的发展目标。

（2）加强全面预算管理，强化预算执行力

公立医院首先应将全面预算纳入医院的核心控制决策范畴，建立相应的预算组织框架，具体可以从以下三方面展开：第一，全面建立科室至医院整体的成本考核指标体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系;第二，建立医院预算委员会作为全面预算管理的组织领导机构，设立预算归口管理部门，明晰权责，加强监督;第三，制定合理的风险评估标准、明确落实风险管理责任，健全风险评估机制，提高医院整体风险意识。其次，在预算编制时要做到程序规范、项目细化、数据准确，比照各部门去年的预算完成业务情况进行综合平衡测算，预算调整时要及时并严格履行相关审批程序。最后，要定期总结反馈预算执行情况，分析预算差异形成的主要原因，及时调整预算指标，严格考核预算执行率，确保预算管理的落实到位。

（3）完善医疗设备采购、管理制度

公立医院应建立全面预算监督绩效管理机制，加强对医疗设备的预算约束控制。首先，通过建立专业医疗设备资讯库，指定专人负责医疗设备采购的市场调研，利用各种专业渠道充分收集医疗设备的采购市场信息，为设备的预算编制提供充足的计数依据。其次，各部门提交购置请求时理由应当充分，同时提交采购计划及设备论证申请表，并附有相关经济效益分析说明。大型专业医疗设备采购时应组织专家组进行专业评审，并由医院设备管理委员会对评审结果进行二次复核，最大限度保证设备预算的合理性。另外，医院应加强完善医疗设备验收制度，规范验收流程，对于高科技精密型医疗器械的验收及组装，应聘请专业人士进行辅助或指导并单独建立维修保养档案。最后，应加强对固定资产处置环节的内部控制，强化对固定资产报废执行过程的监督，严禁未经审批擅自处置固定资产，防止由于舞弊造成的国有资产流失。

（4）完善内审制度，健全并优化内部审计组织架构

新医改背景下，为促进公立医院内部审计的规范化建设，卫生部结合我国公立医院实际情况制定了《审计人员岗位职责》、《内部审计工作制度》等有关制度，为完善我国公立医院内部控制建设提供了有力的制度约束和支持。2018年1月1日开始实施的《卫生计生系统内部审计工作规定》中也提出明确要求，公立医院应严格按照规定建立具有充分独立性的内部审计机构，行使内部审计监督职能;文件还要求内部审计机构应配备充足的审计人员，充分实现内部审计对医院运行的服务职能、监督职能和评价职能，帮助公立医院实现经济效益和社会效益的共同提升。在各方面条件允许的情况下，公立医院还可以考虑引入第三方独立评价机构，为新医改的重大资金项目提供更专业的评价，以弥补医院自身在体制、机制及业务能力上的不足，同时促进医院自身的财务监管。

三、结论

公立医院作为新医改的主要参与者，要把握改革带来的机遇，借助新形势下公立医院发展所面临的内外环境变化，完善医院的内部控制体系，推动内部控制工作观念的转变，提高内部审计的工作质量，增加公立医院在医疗机构竞争中的优势，促进医院的可持续健康发展。

参考文献

[1]黄胜，洪学智和王冠华等.公立医院预算管理内部控制建设：基于COSO框架的分析[J].中国卫生经济，2017.36（02）：91-93

[2]洪珊.内部控制视角下公立医院固定资产管理模式研究[J].经贸实践，2018（24）

[3]葛晓丹.医院财务内部控制中存在的问题及政策探究.財会学习，2016（01）