整合式教学模式在儿科临床教学的应用与评价

王 勇，林晓霞，陈燕惠，陈 珊，刘 玲，林明星

(福建医科大学附属协和医院儿科，福建福州350001)

临床见习是衔接基础理论与临床实习的桥梁，是医学生成长为医生的重要启蒙阶段。如何在有限的时间内提高医学生的学习兴趣，掌握临床知识的能力，保障见习教学质量，对培养医学生临床思维、实践技能具有重要的作用，是培养优秀医学人才的一个关键节点。整合式教学模式是将病例教学(case based study,CBS)、循证医学教学(Evidence-based medicine,EBM)、以问题为基础的教学(problem-based learning, PBL)相结合形成的一套多元化的教学模式[1]，是由灌输式讲授的传统教学方式(Lecture-based learning，LBL)转化为自我学习的辨证思辨方式，旨在激发学生学习的主动性，扩展和培养科学的思维方法，使他们由单一纵向思维模式向横向关联临床思维模式转变，培养具有岗位胜任力的临床医学生[1]。

一、传统教学模式的改革

现阶段临床见习教学沿用的传统教学模式为:疾病的课程编排按照“病原学—流行病学—发病机制—临床表现—诊断—鉴别诊断—治疗—预防”的八股模式，由“教师讲解、示教、学生观摩”的三步曲组成。它注重知识的灌输，教学手段比较单调，易使学生在被动式学习过程中产生疲劳和厌倦感，缺乏主动思考的机会,忽视了临床医疗实践能力的培养，学生的学习兴趣自然会受到一定影响。因此，有必要在以教师为中心、以课堂为中心的教学方法基础上探求出一种注重学生自主学习能力的培养、提高临床见习教学效果的模式，这是我国现代医学教育适应时代的要求。

整合式教学方式是以临床案例为起点,启发、引导学生以疾病相关医学基础、诊断、治疗方面为切入点，以问题讨论为基础，学生主动学习为中心的教学方法。教师需要将“询问、思考,再询问、再思考”的模式贯穿于整个学习过程中，克服传统见习和床旁教学模式不能连续观察病情的缺点，逐步建立临床思维，同时融入学生人文素养、沟通能力以及职业精神的渗透。这种早期接触临床，反复临床，对培养临床型医学生临床逻辑思维能力和综合能力极为有益。

二、整合式教学模式应用于儿科临床教学和考核

(一)研究对象

研究对象为2016年9月—2017年1月在福建医科大学附属协和临床医学院见习的2013级临床医学五年制和八年制学生，共107人，分为8个见习组。五年制4组，每组14人；八年制4组，1组学生12名，另外3组学生13名。2组八年制和2组五年制学生共52名学生作为传统教学组，男性28名，女性24名；另2组八年制和2组五年制共55名学生作为整合式教学组，男性25名，女性30名。以见习组为单位进行临床教学，教学内容根据见习大纲要求进行。两种不同教学组学生在基础阶段的平均学习成绩相当。

(二)教学过程安排

五年制和八年制的儿科学临床见习课时均为46学时，见习要求掌握的知识点基本一致，见习时间均为2周，由同一个教师带教。

1.整合式教学组的课程设定。整合式教学模式要求见习前教研小组准备好典型的病例体系，并设计好引入的问题，如化脓性脑膜炎的病因、临床表现，有热惊厥和无热惊厥的鉴别诊断、诊断依据以及治疗等。临床见习时，将每个见习组再细分为4个单元小组，在学生接触患者前，自我补充、学习相关疾病理论知识，由带教教师床边引导，每个小组选定1名学生为主导，向患者及其亲属采集病史，其他组员补充询问，共同完成全面体格检查，查阅辅助检查结果，将获得的临床资料信息汇总成书面报告，针对病情的演变提出相关疾病临床管理问题。带教教师应要求每个学生针对问题查阅教科书、专业参考书、图书馆和互联网检索文献和指南等相关材料，归纳、分析、讨论获得的资料，寻求解决问题的方法、答案，制定诊疗计划，并制作多媒体PPT演示，接受其他小组成员的质询讨论。带教教师针对病情演变及学生回答的情况进行补充、指导、讨论和总结，对于掌握不好的重点难点则有针对性地加以补充和讲解，尤其对医学错误予以纠正。结束每个系统疾病的教学前，学生自行归纳学习的重点、难点，将观察学习、人文素养及交流沟通能力的培养贯穿整个见习全过程。

2.传统教学组的课程设定。同一带教教师集中每组见习学生，针对儿科各个系统典型病例进行传统的大课式讲授，进行典型体征的示教、病例分析，然后教师对各组见习内容进行总结，对病例进行讨论。

3.出科考核方式。见习开始即书面告知学生出科考核方式为闭卷笔试和结构化面试，考核内容知识点为符合见习大纲要求的医学专业知识。闭卷笔试由教学小组命题，题型为选择题、简答题及病例分析题；综合结构化面试考核通过特定临床病例的场景描述，每个学生回答一系列相关问题[4]。考核问题的设计由教学小组设计，专业知识约80%，具体内容包括：补充病史、总结病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、制定治疗计划、根据临床内容延伸问题。每个考核内容中均包含多个细化问题并均有分值，每个问题分值1～2分。另一方面考核内容包括带教教师对学生在病房见习期间的临床技巧、行为态度的观察，并对其沟通能力、合作能力、健康宣教以及职业精神方面等综合素质能力实施动态、过程化的评价，按20%权重计入考核成绩。每个问题分值亦为1～2分。

(三)教学效果评价

为了评价教学效果，改进教学方法，提高教学质量，笔者采用问卷调查和出科考核成绩对2种教学方法的教学效果进行评价。

1.问卷调查法对整合式教学方式的评价。问卷内容包括是否提高学习兴趣、加深理论知识的理解和掌握、培养临床思维能力、培养逻辑思维能力、提高学习效率、促进记忆和提高语言表达能力以及学生对教学方式的主观评价等。先由学生根据自己情况客观回答问卷，结果设“是”与“否”。问卷共发放55份，回收有效问卷55份，有效问卷回收率为100%。问卷结果见表1。

表1 2013级临床专业55名学生对儿科学整合式教学方式的评价

2.带教教师对整合式教学模式的主观评价。带教教师认为，采用整合式教学模式后，学生课前认真准备，病史询问、体检和实验室资料收集均独立完成，同时分组查询相关疾病资料和进展，并用PPT汇报，因此激发了学生的学习兴趣和主动性，也活跃了课堂学习气氛，提高了学习效率，使学生认识到书本知识与临床病例之间的差异，培养了多元化的临床思维能力，为临床实习阶段奠定基础，学习效果好。

3.考试成绩比较。整合式教学法和传统教学法比较发现：整合式教学组学生考核平均成绩(包括笔试成绩及结构化面试考试成绩)均高于传统教学组(P<0.05)，说明整合式教学法可提高儿科临床见习的教学质量(表2)。

表2 整合式教学法和传统教学法的考试成绩比较 分)

4.结构化面试方式的的评价。根据教学大纲和教学的综合效果，笔者设计问卷，在学生见习结束时对结构化面试考试方式进行无记名调查。问卷内容主要包括：临床诊治、沟通能力、职业精神、合作、学者和健康倡导等方面以及学生对结构化面试的主观评价。问卷共发放107份，回收有效问卷107份，有效问卷回收率为100%。问卷结果见表3。

表3 2013级临床专业107名学生对儿科学结构化面试考试方式的评价

5.结构化面试成绩与传统考核成绩的分析。对受试者结构化面试成绩与传统考试成绩结果进行Pearson相关系数检验，结果显示:2种考试方式存在一定的正相关关系(r=0.452,P<0.05)。结构化面试与传统面试成绩之间差异分析显示：受试者结构化面试最终成绩为60～95分，平均成绩(80.74±11.32)分，传统面试为80～98分，平均成绩(89.85±3.81)分，传统面试的成绩高于结构化面试的成绩，差异具有统计学意义(t=-5.689，P=0.000)。结构化面试的全距(35分)、标准差(s,11.32分)，标准差系数CV为10.7%，均高于传统面试，传统面试的全距(28分)、标准差(s，3.81分)，标准差系数CV为3.4%。由此可见，结构化面试成绩离散度大，受试者之间成绩差异较大。结构化面试考核内容更全面，注重专业理论和综合能力的培养，考试更加客观、有效，评分标准量化，可操作性和可重复性强，能反映出受试者之间的差异和水平。

三、整合式教学的评价

2010年，Frenk等在Lancet杂志发表署名文章，从机构和教学层面提出了以系统导向学习为主要特征的医学教育改革，认为卫生系统和教育系统是相互依存的，以人群的需求为根本出发点，两个系统互相沟通，相互交换信息，保持动态平衡，引发了以岗位胜任力为核心的全面医学人格塑造的医学人才培养观念[5-6]。临床教学主要任务是培养具有分析问题能力、对疾病进行整体思考和解决问题能力、富有实践智慧的临床决策能力以及强调人文精神与科学素养相统一的新型医学人才。

(一)整合式教学效果评价

笔者将整合式教学引入儿科临床教学中，并通过问卷调查显示，所有学生均认为整合式教学能激发学习兴趣，提高学习效率，加深理论知识的理解和掌握，培养临床思维和逻辑思维能力，并能提高临床实际应用、医患沟通和语言表达能力，得到大部分学生的赞同。出科考核成绩也显示，整合式教学组成绩高于传统教学组(P<0.05),提示整合式教学有助于学生掌握大纲要求的医学知识。临床带教教师普遍认为，整合式教学模式以临床案例为中心，启发、引导学生分析临床问题，并以学生为主结合具体问题进行讨论的教学方法，可以让学生形象具体地了解儿科疾病的发生、发展、治疗干预、预后。通过临床问题的扩展询问逐步导向正确的诊断和治疗等基本要素，既巩固既往理论学习基础，也有助于增加学生深入思考对疾病的感性认识，同时将人文素养及医患交流沟通能力的培养贯穿在教学全过程。

本研究采用2种考核方式进行效果评价及问卷调查反馈。2种考核成绩分析显示，2种考核方式存在正相关关系。结构化面试的成绩低于笔试成绩，提示可能部分学生仍不能适应结构化面试的考试模式，但结构化面试的全距A及CV均高于传统面试，成绩离散度大，受试者之间成绩差异较大，说明考核内容更全面，评分标准量化，可操作性和重复性强，且通过考核为导向引导学生关注实践能力的培养，更能反映出受试者之间的差异和水平，能更好、更全面地评价教学质量。结构化面试除了考核学生医学知识的掌握情况和运用能力，还加入医患沟通、团队合作能力，健康宣教能力以及职业精神等方面的考量，更注重专业理论及综合能力的培养[6]，补充延伸式临床问题的考核覆盖更全面，能一定程度上反应学生的临床能力水平。结构化面试考核过程中能够观察学生对限定病例的分析过程、决策时的各种行为表现来推测他们的心理活动、知识水平和岗位胜任力[7]。

(二)整合式教学方法的优势

整合式教学方法存在以下优势：(1)能够充分调动学生自主学习的积极性和主动性，培养学生的临床思维能力。(2)通过分析讨论、接受疑问点解读和质询，学生与教师多层次互动，系统性总结发言，提高了学生的归纳、表达能力和应变能力，培养了团队协作及训练逻辑性的临床思维、批判性思考的能力。(3)围绕临床案例进行思考、推理和分析，引导学生发现临床问题，收集有关证据。应用循证医学方法，通过讨论和查阅资料解决实际问题；针对典型病例的诊疗脉络梳理，综合各种因素做出个体化的临床解决方案和临床转归的反馈，促进学生更全面理解疾病的机制和诊疗环节，凸显了临床医疗艺术属性。(4)教师在学生充分思考和理解的基础上，对疑难的问题方面重点指导，为学生接触患者打下良好的理论知识基础，逐步建立临床思维，锻炼综合运用所学知识。(5)融入人文素养、沟通能力以及职业精神的培养[8]。

(三)整合式教学存在的问题和改进方案

1.学生方面。首先，因学生层次不一，部分学生医学基础知识掌握不好，较难发现问题及解决问题，尤其在针对临床表现及阳性体征进行综合分析判断时，需要运用基础学科如解剖学、生理学、病理学、病理生理学等相关知识进行综合分析和解读。因此，在此阶段需要带教教师由浅入深进行引导教学，培养学生在临床实践中将所学知识融会贯通并逐步建立临床思维。其次，由于见习时间短，且需要临床医学基础多学科紧密配合，部分学生反映不能接受全部整合式教学，因此要求带教教师做好课程设计，合理安排学习内容和学习时间。第三，学生是学习的主体，如果学生不能完成转换角色，增强主动学习的能力，对于后期医学素养的形成是不利的。因此，教师需要多鼓励学生参加各种学术讲座、科研活动，了解学术前沿进展，培养他们发现问题、解决问题的能力，以适应整合式教学的开展。

2.教师方面。由于教学内容的限制，并不是所有的课程都适合整合式教学方式。整合式教学需要有典型的、有代表性的真实病例，但因见习时间有限，不能见到所有系统疾病病例，这就需要教研室组织力量收集并建立完整的各系统病例库。任何一种带教模式的效果都需要“教”与“学”的良好配合，教师需要课前做好充足的备课准备、合理设置问题和引导，并具有较好的临床实践技能和教学经验。

本课题是在小范围对新模式的尝试，虽然取得一定的成果，但整合式教学方式尚无法完全取代传统教学方式，需与之相结合[9-10]。因此，还需进一步扩大教学规模，并在学生分组、临床病例教学等方面加以完善；进一步改进结构化面试的设计，建立客观、公正、公开、有效的评分标准和评价体系。