医生职业认同感与公立医院公益性实现的研究

王明霞，李跃平，叶世岳，林东杰，黄 玫，黄淑惠

(福建医科大学1.附属第一医院医务科，福建福州350005； 2.卫生健康研究院，福建福州350122； 3.附属第一医院福建省高血压研究所，福建福州350005)

公立医院是我国卫生事业的重要组成部分，在卫生体系的发展过程中起着主导的作用[1]。随着我国社会主义市场经济体制的建立和发展，部分公立医院盲目追求“市场化”，经营目标以不断提高经济效益为主，没有充分发挥公立医院作为卫生事业主体应有的社会功能，从而导致公立医院的公益性质淡化、医患关系紧张等突出问题。目前，国内学界关于公立医院公益性的评价仅局限于患者和专家角度展开阐述，忽略了公益性主要执行者医生的因素[2]；有研究表明，公立医院的公益性是通过医者在诊疗过程中来实现的，研究医者的内动力(内在激励)对医院公益性的实施有重要的影响[3]。因此，笔者从医务人员职业认同感角度探讨我国公立医院公益性实现途径，期望能够为公立医院公益性的实现及医药卫生体制改革提供理论依据和数据支持。

一、临床医师对公益性的评价指标

(一)调查方法和调查内容

2016年12月至2017年12月，笔者采用分层随机抽样的方法选取研究对象。第一阶段通过随机数值表法选取某省所有的三甲公立医院中的3家；第二阶段确定样本容量为400名；第三阶段采用系统抽样的方法，对事先列出的3家三甲医院符合入选标准的临床医生进行抽样，考虑到失访或不合格问卷等因素，最终入选3家三甲医院487名临床医生作为调查对象进行问卷调查。调查采用自评方法，调查前说明调查目的并征求其同意，说明注意事项。参与本研究的调查员均为固定人员且经过统一培训，采取自填问卷方式进行现场调查，为保证问卷的回收率和应答率，增加结果的真实可靠性，采用当场发放和当场回收。完成问卷后，由调查者者逐项检查，及时补漏和纠正错误，确认资料合格。

调查内容参照文献[4]指标。问卷包括3个部分：第一部分是临床医生的基本情况，包括性别、年龄、职称、婚姻状况、学历、收入状况和工作年限[4]。第二部分是职业认同量表，包括44个项目，分为职业认知、职业情感、职业技能、职业期望、职业价值观和行为等6个维度，量表采用Likert 5点记分，1～5分分别代表完全不认同、不认同、较认同、认同、完全认同，得分越高说明调查对象职业认同度越高。第三部分是临床医师对医院公益性的评价指标的支持程度调查表，包含医疗服务数量、医疗服务质量、医疗服务效率、医疗运行经济效果、公益卫生服务任务完成情况及社会效果、均次费用、社会满意度、医疗技术水平等8个指标，每个指标的问题均采用5级Likert 标度法进行，1～5分别代表非常不支持、不支持、较支持、支持、非常支持。8个指标得分相加为总分，总分越高，代表临床医生对医院公益性的评价指标的支持程度越高。

(二)入选标准与排除标准

入选标准：工作时间>5年、年龄>35周岁、文化程度本科及以上；排除标准：注册护士、工勤人员、行政管理人员、医技科室医生、近1年有与患者产生过医疗纠纷者。

(三)相关定义

职业认同的定义参考：个体对所从事职业的目标、社会价值及其他因素的看法；对社会赋予的职业角色的承认，自内心接受该职业并对它做出积极的感知和正面的评价[5]。

公立医院公益性的内涵主要是解决医疗服务的公平性、适宜性及可行性问题,保证医疗卫生服务的质量和效率；外延主要体现为减免贫困患者的医疗费用、承担公共卫生以及突发公共卫生事件的紧急救援[6]。

职业认同率为职业认同各因素得分>3的例数除以总例数；公益性指标支持率为公益性指标各因素>3的例数除以总例数。

(四)统计学方法

二、临床医师职业认同及公益性指标的调查实证分析

(一)调查总体情况

问卷共发放487份，回收450份，有效问卷416份，有效率为92.4%。调查对象基本情况见表1。

表1 研究对象基本情况 (n=416)

(二)研究对象职业认同情况

研究对象的职业认同评分为(19.79±4.09)分。研究对象职业认同的不同维度评分不一致，其中职业行为评分最高，其次为职业技能及职业价值观评分，而职业期望评分最低(表2)。当前临床医师的职业认同有待提高，大部分的医生对自身职业期望不高，职业的认知程度较低，职业情感较为淡薄。

表2 研究对象职业认同情况 (n=416)

(三)研究对象对医院公益性指标支持情况

416名研究对象对医院公益性指标支持评分为(29.67±5.61)分。其中，社会满意度评分最高，其次为医疗服务数量和质量，而医疗运行效果评分最低，分析研究对象的职业认同得分与医院公益性指标支持得分的相关性，结果为r=0.677(P<0.05)(表3)。临床医师对公益性指标的支持率较高，均次费用的降低和医疗运行效果的提升有利于医院公益性的顺利进行。

表3 研究对象对医院公益性指标支持情况(n=416)

(四)研究对象对医院公益性指标支持的影响因素分析

以研究对象对医院公益性指标评价总分为因变量，以性别、职称、工作年限、学历、婚姻、基本收入、职业认同总分为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，学历及职业认同评分是医院公益性指标支持的独立相关因素，这两个方面的提升是实现医院公益性指标的重要影响因素(表4)。

表4 研究对象对医院公益性指标支持的影响因素

三、从医生职业认同角度实现公立医院公益性的对策

临床医师是医院公益性实现的重要执行者，只有充分考虑到临床医师各方面的需求，才能真正做到公立医院公益性的回归[7]。研究结果显示，影响临床医生对公益性指标评价的因素包括职业认同和学历。公立医院应该特别关注影响职业情感、职业认知和职业期望的因素，积极改善医患关系，完善管理制度，为医生创造更多的继续深造的机会[8]。

(一)缓解紧张的医患关系

提高医院的公益性是医疗改革的核心，也是解决医患关系紧张的根本。有研究分析我国医患关系紧张状况的诱因，包括社会、政府、媒体、患方、医方等多个方面[9]。这些因素将严重影响临床医师对医院公益性的支持以及医院公益性的实现[10]。只有系统而全面地梳理我国医患关系紧张的表现，深入了解分析医患之间的认知差异，才能够系统分析医务人员所面临的医患矛盾的真正原因，并做出个性化解读，提出构建和谐医患关系的对策，保障医务人员的权益，促进医院公益性的实现[11]。作为公立医院的医生，承担着大量的医疗保健服务，在不断提高自身技能的同时也需要提升职业道德、情商和素养，加强自身的使命感和责任感，充分理解患者的诉求，以满足人们对医生期望值日益增长的需要[12]。在面对紧张的医患关系时，临床医师应学会自我调适，掌握沟通的技巧，积极与患者及家属进行沟通，增加沟通的有效性，消除不必要的纠纷与误会，维持良好的医患关系。

(二)不断完善管理体制

首先，医院要定期关注医务人员的心理状态，当产生负面情绪时，须有专门的人员给予及时的疏导和沟通，让医务人员能有良好的心态来面对每天繁重的医疗任务。第二，建立符合本院实际情况的薪酬制度，特别是有效休假机制和合理的奖励制度，如设立1～2个月带薪假期，给予医生更多的科研机会，具有国家级科研项目的医生可以适当延长科研时间等[13]。在解决医师的职业倦怠问题方面，薪酬激励起着不容忽视的作用。第三，区分各个年龄段医生的不同需求，为年轻医生提供更多的培训学习机会，为中年医生提供更多晋升的机会，为职业后期的老年医生提供更多的关怀等[14]。第四，建立完善的人力资源管理和电子病历系统，整合医务人员晋升、测评、继续教育等基本信息，提高人力资源管理效率；对患者的资料进行电子化管理，减轻医生劳动强度，提高工作效率，减少职业倦怠出现的概率。

(三)加强医院组织文化建设

公立医院组织文化的先进性能够确保在激烈的市场竞争中赢得更大的优势，能够进一步确保医院公益性的实现。在医院组织文化建设过程中，第一，要逐步实现医务人员对医院组织文化建设的认同，进行有效的宣传教育，营造良好的文化氛围。第二，加强医德医风建设，将医德医风建设融入到日常诊疗工作中，倡导“以病人为中心”“全心全意为人民服务”的理念，培训医生的职业道德情感，不断提高医生的职业道德水平，营造一个良好的就医环境。第三，逐步健全文化建设运行机制，健全管理制度，构建管理机构，设置完整的评价体系。最终提升公立医院的核心竞争力，以利于公立医院体现公益性，促进医院协调发展[15-16]。医院要把人作为文化的立足点，注重发挥人的潜能, 以追求人与技术、设备相结合为中心环节，实现“医、教、研”共同发展的目的。