单侧输卵管切除术后输卵管残端双胎妊娠1例及文献复习

2019-04-23热国芬

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2019年4期

热国芬*，徐琳

（昆明医科大学第一附属医院妇科，云南昆明 650000）

1 病例资料

患者，35岁，G3P0，因“体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）后30d，右下腹隐痛6h”于2017年11月6日入院,平素月规律，13岁初潮，经期5～6天，周期28～30天，经量中等，无痛经，末次月经2017-09-14。30天前于外院行IVF-ET，移植新鲜胚胎2枚，移植后常规支持治疗，无明显的早孕反应，无阴道流血。入院B超提示右附件区探及大小约1.8*1.6 cm厚壁囊性无回声区，其内胎体长0.4cm，可见卵黄囊及胎心搏动（图1），子宫内膜厚1.0cm。移植后30d雌二醇（E2）：727.7 pg/ml；孕酮：13.95ng/ml；血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：27073 mIu/ml。既往：8年前因右侧输卵管妊娠行开腹右侧输卵管切除术，2年前因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术。1年前开始ART前准备，取卵后冻卵半年，30天前行IVF-ET，移植了两个新鲜胚胎，移植后常规支持治疗。入院查体：生命体征平稳，全腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。妇检：阴道畅，壁光滑，可见大量白色药物残留；宫颈表面光滑，无举摆痛；子宫前位，大小约9*6*5cm，质中，无压痛；因腹壁脂肪厚，双附件区触诊不满意。考虑右侧输卵管妊娠可能。

患者胚胎移植后开始口服阿司匹林，用法：75mg/天，入院当天停药，因急诊行手术出血风险较高，与患者及家属沟通后决定先行甲氨蝶呤药物保守治疗，同时密切监测血HCG、B超、生命体征、腹痛和阴道流血情况，必要时行急诊手术，停用阿司匹林5天后再行腹腔镜探查术。评估用药风险后，入院当天给予甲氨蝶呤50 mg肌注，用药后无明显的腹痛及阴道流血，入院第四天复查阴道B超示：右侧附件区探及3.1*2.2 cm稍高回声包块，其内可见两个孕囊声像，其中一个孕囊内可见长约0.5 cm胎体，可见胎心搏动（图2）；子宫内膜厚1.1 cm；血HCG57780 mIU/mL。考虑右侧输卵管残端双胎妊娠可能。完善术前相关检查，急诊行腹腔镜探查术，术中见：子宫稍增大，表面光滑饱满，右侧输卵管部分缺如，残端长约2 cm，右侧输卵管残端可见大小约3.5 cm*3 cm*2.0 cm的肿物，紫蓝色，未见明显的破口，输卵管残端尾部与大网膜部分包裹粘连。左侧输卵管及双侧卵巢大小及形态未见明显异常。腹腔镜下分离粘连，切除右侧输卵管残端妊娠病灶，缝合创面止血。标本取出，台下剖视，输卵管残端内可见两个绒毛组织团（图3、图4）。术后第3天复查血HCG：150 mIU/ml；术后第7天血HCG：23.1 mIU/ml，术后第12天血HCG：1.5 mIU/m。术后病检证实右侧输卵管内容物为血块及绒毛。

2 讨论

异位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是妇产科常见的急腹症，主要临床表现为停经后腹痛及阴道流血，是孕产妇死亡的原因之一，发病率约为2%，随着辅助生殖技术（Asisted Reproductive Technologies,ART）的广泛应用，EP的发病率逐年升高，有研究报道ART妊娠中EP的发生率约为2.1%[1]。输卵管残端妊娠是输卵管切除后残余输卵管发生的妊娠，发病率较低，Ko等[2]研究报道，输卵管残端妊娠在异位妊娠中的发生率约为0.4%，因临床表现、体征和影像学表现与输卵管妊娠相似，临床上主要通过既往输卵管切除病史来鉴别这两种异位妊娠。本文报道了昆明医科大学第一附属医院收治的1例IVF-ET术后输卵管残端双胎妊娠的病例并复习相关文献，旨在为输卵管残端妊娠的诊治提供一些参考。

输卵管解剖及功能异常是导致残端妊娠的重要原因。输卵管切除时术者操作不规范、术中出血、炎症等因素导致输卵管残端遗留过长，其次，输卵管残端未行包埋、残端电凝不够彻底、残端缝扎线脱落或吸收可导致输卵管残端再通形成瘘管。杨静平等[3]报道了21例输卵管残端妊娠，术中见有残端遗留多达18例，输卵管腹腔瘘5例，本例患者术中见输卵管残端膨大，确诊为残端妊娠。可见输卵管残端遗留或瘘管形成为受精卵的着床创造了条件。另外，远侧残端输卵管妊娠也在文献上报道过，孙琴花等[4]报道了1例输卵管远侧残端妊娠，该例患者既往行输卵管部分切除(切除了峡部及间质部)，术中证实输卵管远侧残余的壶腹部至伞端为妊娠病灶。正常情况下，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，当受精卵在损伤的或不通畅的残端输卵管受精时，输卵管正常功能缺失导致受精卵无法移动形成输卵管残端妊娠。Nahum[1]等研究证明人类精子、卵子在腹膜腔内游走的可能性，当精子通过正常侧输卵管经腹膜腔游走至对侧输卵管残端时，可与卵子在残端受精形成受精卵着床于输卵管残端。另外，受精卵的异常游走也可能导致残端妊娠，精子在对侧输卵管与卵子受精后形成受精卵，受精卵未游走至宫腔着床，而是经过宫腔游走到输卵管残端并着床。妊娠黄体出现在病灶对侧的病例报道也说明精子、卵子或受精卵游走的可能性[4-5]。

随着辅助生殖技术的广泛应用，输卵管残端妊娠的发生率越来越高，有学者认为IVF-ET是输卵管残端妊娠的风险因素，残端妊娠可能是辅助生殖技术的并发症之一[6]。大部分行辅助生殖技术的育龄期妇女存在输卵管机械性不孕如输卵管缺如、不通畅或阻塞等，这也是胚胎移植后异位妊娠发病率高的原因。另外，研究表明，促排卵药物的使用、移植胚胎的数量、注入胚胎时用力过度、子宫内膜的厚度、胚胎转移过程中的障碍、胚胎移植部位靠近宫角、循环中激素的水平等均可能影响胚胎的着床，也可能导致异位妊娠的发生[7-8]。胚胎移植的方法也可能影响胚胎的着床，有研究发现，冻融囊胚移植可降低重复性异位妊娠的发生，ART时辅助应用间苯三酚可有效抑制子宫收缩，减少囊胚的异常运行，降低异位妊娠的发生率[9]。Clayton等[10]也研究报道，一次移植2个或更少的胚胎能增加胚胎的植入潜能，从而降低异位妊娠的风险，但其发生机制有待进一步研究。Ko等报道的6例输卵管残端妊娠，其中4例继发于ART后，Agarwal等[11]报道的7例宫角妊娠均为输卵管切除术后行IVF-ET受孕的病人；赵雅云等[12]报道的1例输卵管残端妊娠也继发于IVF-ET后。本例患者右侧输卵管切除后，行IVF-ET移植了两个鲜胚，输卵管残端的两个妊娠囊先后相隔4 d被发现，其中第一个妊娠囊可见胎心搏动。

腹腔镜探查是诊断异位妊娠的金标准，临床上早期通过B超、血HCG、体征及临床表现可诊断异位妊娠，但输卵管残端妊娠临床表现不典型，B超图像与输卵管间质部妊娠、宫角妊娠相似，容易误诊。另外残端输卵管缺乏基层组织而又拥有来自子宫动脉和卵巢动脉的血供，易发生破裂大出血，因此对疑似残端妊娠者应尽快腹腔镜探查以免耽误病情。在本病例中，B超下发现右侧附件区两个妊娠囊，结合患者移植了两个胚胎及右侧输卵管切除病史，考虑右侧输卵管残端双胎妊娠。腹腔镜探查后，切除输卵管残端，台下剖视可见两个妊娠囊及绒毛组织团，结合病理结果可确诊为输卵管残端双胎妊娠。治疗有手术和保守治疗两种方法，输卵管残端易破裂发生大出血，因此，早期诊断和治疗是关键，手术彻底清除妊娠病灶是最佳治疗方法[13]。随着内镜技术的提高，腹腔镜手术越来越多的用于输卵管残端妊娠的治疗，术后未发现不良的并发症，是一种有效和安全的治疗方法。文献中有许多报道输卵管残端妊娠行腹腔镜手术成功的例子。张丽玲等报道了5例成功行腹腔镜手术的输卵管残端妊娠，术后恢复可，未出现并发症。Xu等[14]报道了14例行IVE-ET术后宫角妊娠的患者，其中破裂出血4例，所有患者均行腹腔镜下宫角切除和修补术，无1例中转开腹，术后足月妊娠的患者均行剖宫产分娩，未出现不良并发症。本例患者在腹腔镜下切除输卵管残端妊娠病灶并缝扎残端止血，术后无并发症发生。

3 结论

输卵管残端妊娠是一种罕见的异位妊娠，常见于辅助生殖技术助孕的患者中，因容易误诊且破裂大出血的风险高，应引起临床医生的重视，做到早预防、早诊断及早治疗。临床上对疑似异位妊娠并有输卵管切除病史者应考虑输卵管残端妊娠可能。胚胎移植应由经验丰富的医生在腹部B超的引导下规范进行，避免反复的操作刺激子宫内膜引起子宫收缩，同时应控制移植胚胎的数量为1～2个，减少EP的发生，移植后应早期B超监测确定宫内妊娠，对移植双胎或多胎者，应B超连续监测直到确定胚胎的数量为止，排除异位双胎妊娠、多胎妊娠、宫内宫外同时妊娠可能。手术彻底切除妊娠病灶是治疗输卵管残端妊娠的最佳方法。