穴位埋线治疗乳腺癌相关上肢淋巴水肿1 例

范利青，吕灵艳 ，万冬桂⋆

（1.包头市蒙医中医医院 治未病中心，内蒙古包头 014000；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者刘某，女性，70 岁，于2008 年6 月在外院行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳腺浸润性导管癌，腋窝淋巴结0/7；免疫组化示：ER（++），PR（+），CerBb-2（-），Ki-67（40%）。术后行TA 方案辅助化疗共6 周期，化疗后规律口服阿那曲唑5 年，期间定期复查病情稳定。 2017 年5 月复查发现双肺多发转移、右胸壁及纵膈淋巴结转移、右侧腋窝淋巴结、 锁骨上淋巴结转移，6 月就诊于中日友好医院中西医结合肿瘤内科，予一线NX 方案化疗。7 月患者住院化疗期间出现右侧上肢水肿伴疼痛按之凹陷，抬高肢体不能缓解，皮肤无破溃，无红肿，触之疼痛。于7 月26 日行双侧上肢血管超声提示：双上肢深静脉血流未见明显异常，右侧锁骨上及近腋窝处皮下软组织多发包块，右侧上肢皮下软组织肿胀。排除静脉血栓后考虑该患者为右侧上肢淋巴水肿Ⅱ期，分期参照国际淋巴水肿协会分期标准[1]。患者数字分级疼痛评分为6 分。中医四诊示：右侧上肢水肿，按之凹陷，皮肤无破溃，无红肿，触之疼痛，活动时疼痛加重，夜间因右上肢疼痛影响睡眠，大小便正常；舌暗苔薄白，脉沉细。 中医诊断：水肿、气虚血瘀证；西医诊断：（1）右乳浸润性导管癌Ⅳ期Luminal B1 型；（2）肺转移癌；（3）右侧胸壁转移癌；（4）纵膈淋巴结转移癌；（5）右侧锁骨上淋巴结转移癌；（6）右侧上肢淋巴水肿Ⅱ期；（7）癌性疼痛。

尝试在西医规范化疗的基础上配合中医穴位埋线改善右侧上肢水肿。 中医治疗原则：温经补气、化瘀通络；具体操作：常规皮肤消毒，将2～0 医用PGLA 线剪成1cm 等长线段，取线穿进7 号专用埋线针内，将针尖刺入穴位，直刺约30mm 提插得气后，推出针芯同时缓缓退针，将线留在穴位内，专用无菌胶贴贴敷。 具体取穴：肩髃（患侧）、曲池（患侧）、阳溪（患侧）、阳池（患侧）、膻中、中脘、中极、曲骨，足三里（健侧）、阳陵泉（健侧）、三阴交（健侧）；因患者咳嗽，随证配合肺俞（双侧）肾俞（双侧），另找局部敏感点1～2 点以痛为俞。 治疗后d3（图1），患者右侧上肢水肿明显消退，测肘前横纹上10cm 处臂围较2d 前缩小1cm，患者自觉上肢沉重、 疼痛症状明显缓解，NRS 评分3 分；d10治疗前再次测量臂围，肘前横纹上10cm 臂围较d3 减少2cm，肘上20cm 臂围减少3cm；d20 再次测量臂围（图2），肘上10cm 臂围较d3 减少3cm，肘上20cm 臂围较d3 减少5.5cm，水肿显著缓解，NRS 评分2 分。 48d 后患者再次入院化疗，右侧上肢淋巴水肿无复发。后一直随访，患者右侧上肢淋巴水肿未见复发，2018 年3 月7 日患者因肺转移癌去世。

讨论乳腺癌相关性淋巴水肿 （breast cancer related lymphedema，BCRL）是目前常见的继发性淋巴水肿，其产生机制主要认为与上肢淋巴液回流不畅关系密切，治疗上尚处于探索阶段。本例患者在右侧腋窝淋巴结清扫术中被切断或结扎一些淋巴管，可能导致机体代偿无法承受超负荷的滞留淋巴液，且在2017 年出现双肺及多发淋巴结转移，可能形成癌栓阻塞淋巴管，使淋巴回流进一步受阻，出现了右侧上肢淋巴水肿，门诊予以物理及药物治疗后疗效均欠佳，故收入我科予以中医穴位埋线治疗。

图1 治疗后3d 肘上20cm 臂围为43.5cm

图2 治疗后20d 肘上20cm 臂围为38cm

穴位埋线疗法通过针具和特殊材料在穴位内产生的生物物理作用（穴位封闭效应、针刺效应、针刀效应、埋针效应、刺血效应）和生物化学变化（泛控效应、组织疗法效应），将其刺激信息和能量通过经络传入体内，最终发挥疏通经络、扶正固本的作用。针灸可以刺激横纹肌收缩，使肌肉组织的淋巴管内滞留的淋巴液可以通过瓣膜的作用逐渐流动，从而达到治疗淋巴水肿的效果[2]。Smith 等[3]通过针刺肩髃等穴位治疗BCRL，发现能有效改善乳腺癌患者淋巴水肿症状，恢复患侧的功能。埋线疗法也被称为“长效针灸”，同样可以取得上述效果，而且作用更持久，疗效更显著，可以在临床中应用于BCRL 的治疗。 本例患者埋线治疗主穴为肩髃、曲池、阳溪，属循行于上肢且多气多血的手阳明经穴。 配穴阳池穴为手少阳三焦经原穴，有较强之利水消肿作用；膻中穴为气之会穴，通调一身之气，气行则水行；中脘、中极、曲骨均为任脉穴位，且中脘为腹之会穴，能调理脏腑气血，中极为膀胱经募穴，能通利膀胱之气，利尿消肿；下肢穴位采用交叉取穴，足三里可调理全身气血；阳陵泉为筋之会穴，对肢体关节屈伸不利等有良效；三阴交为“回阳九针穴”之一，具有活血、通络、调理肝脾肾的作用，对妇科疾病包括妇科肿瘤相关疾病亦疗效显著。

综上所述，穴位埋线有望为BCRL 的治疗开辟新的道路。 根据已有研究及笔者临床治疗经验，现将穴位埋线治疗BCRL 的适应证和禁忌证进行初步总结：穴位埋线对于BCRL 具有一定疗效，尤其适用于Ⅰ期和Ⅱ期的淋巴水肿患者，对于Ⅲ期的患者疗效尚不明确，有待更进一步的临床验证；穴位埋线仍属于有创性操作，并且多用羊肠线作为埋线工具，因此对于蛋白过敏者、 一般情况较差 （如ECOG 评分＞3 分或卡氏评分＜60 分）者、局部有皮损及皮肤吸收或恢复障碍者禁忌使用。