术前血清尿酸水平对体外循环心脏术后急性肾损伤的预测价值

严赖莎 赵顺英 胡晓燕 张丽萍 蔡捷

315040 宁波市医疗中心李惠利医院心胸外科重症监护病房

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是体外循环心脏术后常见的并发症之一，发病率高，对预后的影响较大。既往研究发现，可预测体外循环心脏术后患者发生AKI的指标有吸烟、糖尿病和心力衰竭等，而有关尿酸水平在这一病程中作用的研究尚少。本研究回顾性分析了术前血清尿酸水平对体外循环心脏术后AKI的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为病例对照研究。回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2017年3～8月接受体外循环心脏手术的患者资料。入选标准：(1)经超声心动图和冠状动脉造影确诊，有明确体外循环开胸手术指征；(2)术前无慢性肾功能不全病史。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)术前肾功能异常(肌酐>104 μmol/L)；(3)术前正在服用别嘌呤醇等降尿酸药物；(4)术中及术后死亡、资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签订书面知情同意书。

1.2 研究方法

收集并整理患者的临床资料，记录术前特征：年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、肌酐、尿酸、心功能；围术期变量：手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血量；术后48 h内的肌酐最高值和尿量情况。

根据KDIGO指南定义，以术后48 h内出现血清肌酐较术前升高≥26.5 μmol/L，或血清肌酐较基础值升高≥50%，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1持续6 h以上为AKI的诊断标准[1]。根据术后是否发生AKI，将患者分为AKI组和对照组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

研究期间共收治205例行体外循环心脏手术的患者，排除了7例患者，其中包括3例未检测尿酸和(或)肌酐的患者和4例既往有肾损伤病史的患者。其余198例患者符合标准纳入研究，男性143例，女性55例，年龄31～72岁，平均(45.3±13.4)岁。其中糖尿病患者36例，高血压患者52例。

术后共有50例(25.2%)患者发生AKI，其中5例(2.5%)患者需要行连续性肾替代疗法治疗；其余148例作为对照组。

2.2 单因素分析

两组患者的年龄、高血压病史、糖尿病病史、NYHA心功能分级、术前血清尿酸水平、术中体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床情况比较

2.3 多因素分析

以年龄、糖尿病、高血压、NYHA心功能分级、血清尿酸水平、体外循环时间和主动脉阻断时间为自变量，术后是否发生AKI为因变量，进行多因素logistic分析，结果显示上述因素均是术后可能发生AKI的独立危险因素，见表2。

表2 多因素logistic回归分析

注：NYHA：纽约心脏病协会

2.4 术前血清尿酸水平对术后AKI的预测价值

术前血清尿酸水平预测术后AKI的ROC曲线下面积为0.935(95%CI：0.877～0.993，P=0.000)。尿酸取截断值为355.5 μmol/L，敏感度为95.5%，特异度为81.2%(图1)。

图1 术前血清尿酸水平预测术后AKI的ROC曲线

3 讨论

AKI与体外循环心脏术后的死亡率和医疗费用增加密切相关[2]。Xie等[3]对2 575例首次行体外循环心脏手术患者的临床资料进行分析，结果显示36%术后发生AKI，其中1.2%需要行肾脏替代治疗。在本研究中，25.2%的患者术后发生AKI，其中2.5%需要行肾脏替代治疗，与上述研究结果相似。目前对于心脏术后AKI尚无有效的治疗方法，但关注点已从治疗转至预防，可以为术后AKI的发生提供一个早期预测和干预的机会。既往研究表明，可列入术后AKI的危险因素包括性别、高血压病史、糖尿病病史、术前肌酐、术前血红蛋白、术中体外循环和主动脉阻断时间、术后低心排血量和术后输血量等[4-6]。在本研究中，同样提示年龄、糖尿病、高血压、心功能、体外循环时间和主动脉阻断时间是体外循环心脏术后发生AKI的独立危险因素。

尿酸是嘌呤在肝脏的黄嘌呤氧化酶作用下的产物，70%由肾脏消除[7]。高尿酸血症时晶体沉积引起肾小管压力升高，肾内压增高，肾小静脉压迫充血，并导致免疫系统炎症反应，局部炎症和纤维化，使得肾血管阻力增加，肾血流量减少，与肾小管压力结合，从而减少肾小球滤过，最终导致AKI[8]。同时轻度高尿酸血症具有促炎症和抗血管生成的特性。尿酸激活肾素-血管紧张素系统，增加活性氧自由基、炎症介质、血管反应性和血管平滑肌细胞增殖迁移；同时抑制近端小管细胞的增殖、血管内皮细胞的增殖和迁移，降低一氧化氮的生物利用度，促进肾小球小动脉的增厚和损害肾脏的自体调节功能[9]。因此，高尿酸血症可能是AKI和慢性肾脏疾病的独立危险因素[10-11]。

目前对于术前血清尿酸水平与体外循环心脏术后AKI相关性的报道不多。Ejaz等[12]分析了58例瓣膜和动脉瘤手术患者的血清尿酸水平与术后AKI的关系，结果显示术前尿酸水平升高(>6 mg/dl)是高危心血管手术患者术后AKI的独立危险因素，可使AKI的发生风险增加4倍。Joung等[13]对1 019例行心血管手术的患者术前尿酸与术后AKI的关系进行了单因素和多因素logistic回归分析，得到了相似的结果。在本研究中，AKI组术前血清尿酸水平明显高于对照组[(488.91±105.52)μmol/L 比 (306.36±69.81) μmol/L]，差异有统计学意义，提示AKI的发生与血清尿酸水平呈正相关。多因素logistic回归分析显示，术前血清尿酸水平>357 μmol/L是术后AKI发生的独立危险因素(OR=9.074，95%CI：1.562～23.783，P=0.021)。综上所述，可以认为术前血清尿酸水平与术后AKI有明确相关性，可以作为预测体外循环心脏术后AKI发生的有效指标。为了更好地评价尿酸水平对术后AKI的预测价值，本研究对尿酸水平的诊断效率进行分析，ROC曲线显示血清尿酸诊断术后AKI的截断值为355.5 μmol/L，表明当患者血清尿酸水平高于355.5 μmol/L时，术后发生肾损伤的可能性大，需要考虑更积极的预防或治疗措施。目前已有一些研究显示，用别嘌呤醇降低尿酸水平，可改善肾小球滤过率[14-16]。提示降低术前血清尿酸水平，可能降低术后发生肾损伤的风险，但还有待进一步研究。

本研究不足和局限性：(1)纳入样本量较小，有待进一步的大样本前瞻性研究。(2)虽排除了口服药物因素，但血清尿酸水平仍受多种因素影响，难以避免。

利益冲突：无