国内外新版高血压指南要点与解读

赵文君 郭艺芳

050051 石家庄，河北省人民医院老年心脏科

日前，中国高血压防治指南(2018年修订版)(以下简称“新指南”)[1]正式发表，其结合最新研究证据，对中国高血压防治指南2010的部分内容进行了更新。紧接着，中国老年高血压管理指南2019[2]也正式颁布。而近两年，欧美国家也相继对高血压指南进行了修订和更新[3-4]。因此，本文对上述指南的更新要点进行介绍与解析。

1 血压的测量

诊室测量的血压值仍是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级及评估降压疗效的常用方法。我国新指南推荐，如条件允许应进行诊室外血压测量，即动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)和家庭血压监测(home blood pressure monitoring，HBPM)[1]。诊室外血压测量对诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压疗效，辅助难治性高血压的诊治均有显著优势。2018年欧洲高血压指南[3]已不再推荐将诊室血压作为高血压的筛查与诊断的唯一标准，并指出ABPM和(或)HBPM的诊室外血压测量值，尤其是HBPM，对于诊断高血压、识别白大衣高血压和隐匿性高血压、监测血压波动具有更大优势。该建议在2017年美国高血压指南[4]中也有体现，对避免因诊室高血压所致的过度药物治疗也有一定帮助。我国新指南中明确指出，使用经过验证的上臂式医用电子血压计测量血压同样准确，水银柱血压计将逐步被淘汰。不过，老年高血压患者常伴严重动脉硬化，因此当袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内测压值，即假性高血压，而通过无创中心动脉压检测获得的血压值则相对更为准确[2]。

2 高血压的诊断及危险分层

我国新指南对血压的诊断标准与2010年版相同，即在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压≥140/90 mmHg(表1)；ABPM的高血压诊断标准为：24 h平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg；HBPM的高血压诊断标准为≥135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应[1]。这与新版欧洲指南[3]一致，并未效仿新版美国指南[4]将血压的诊断标准下调至130/80 mmHg，但均将<130/80 mmHg作为多数高血压患者的降压治疗目标值，这意味着我国和欧洲学者也认为应该通过多种形式更为严格地控制血压，以期更为显著地降低高血压相关的靶器官损害的风险。并且，我国新指南建议将SBP 130～139 mmHg和(或)DBP 85～89 mmHg列入高血压的危险分级(表2)，这一做法与欧美新版指南有异曲同工之处，均对进一步积极降压给予了肯定。

表1 血压水平分类和定义

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准

与2010年版指南比较，我国新指南根据近期国内外的相关研究对影响风险分层的内容及高血压患者心血管预后的重要因素进行了部分修改：增加130～139/85～89 mmHg范围；增加被动吸烟；血脂异常中的总胆固醇由≥5.7 mmol/L改为≥5.2 mmol/L；早发心血管病家族史一级亲属发病年龄由男性<55岁/女性<60岁，统一改为<50岁；高同型半胱氨酸血症的诊断标准由≥10 μmol/L改为≥15 μmol/L，同时指出高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病的危险因素；超声心动图的左心室质量指数由男性≥125 g/m2、女性≥120 g/m2改为男性≥115 g/m2、女性≥95 g/m2；脉搏波速度和踝臂指数改为选择使用；将糖尿病区分为新诊断与已治疗但未控制两种；疾病史增加了慢性肾脏疾病，并按3/4期进行了区分；将心房颤动列入伴随的心脏疾病[1]。新指南对影响高血压预后的因素进行了更详细的划分，旨在评估高血压所造成的心脑肾等靶器官及血管并发症和死亡的总危险。

表2 血压升高患者心血管风险水平分层

在中国老年高血压管理指南2019中，高血压的诊断方法与危险分级与一般成年人相同。但对于老年高血压患者，还应评估衰弱和认知功能情况。对于高龄高血压患者，指南建议在制定降压治疗方案前进行衰弱评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体重下降>5%或有跌倒风险的患者(Ⅰ，B)[2]。

3 高血压的非药物治疗

国内外新版指南均更加强调以生活方式干预为主的非药物治疗措施在防控高血压中的重要地位，并明确指出生活方式干预可降低血压和心血管危险。我国新指南中生活方式干预的主要措施包括：减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步减至<6 g，并增加钾摄入(Ⅰ，B)；合理膳食，平衡饮食(Ⅰ，A)；控制体重，使体质指数<24 kg/m2(Ⅰ，B)；不吸烟，彻底戒烟，并避免被动吸烟(Ⅰ，C)；不饮或限制饮酒(Ⅰ，B)；增加运动(Ⅰ，A)；减轻精神压力(Ⅱa，C)[1]。新指南推荐，高血压低危患者在启动降压药物治疗之前，应先予以1～3个月的非药物治疗；中危患者可进行数周的生活方式干预，若血压仍不能满意控制，即应启动药物治疗；高危患者应立即予以药物治疗，同时进行生活方式干预[1]。此外，健康的生活方式还具有降低血糖与血脂的作用，进而降低高血压患者的整体心血管危险水平。但在我国临床实践中，对高血压患者生活方式干预的健康教育仍需进一步加强。

4 启动降压药物治疗的时机

我国新指南中启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险评估水平。在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(Ⅰ，A)[1]。在高龄(年龄≥80岁)高血压患者中，血压≥150/90 mmHg，应及时启动降压药物治疗(Ⅱa，B)；经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗(Ⅱa，C)。并且患者对降压治疗耐受性良好时，不应随意停止降压治疗(Ⅲ，A)[2]。对于高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并结合危险因素及临床合并症进行综合治疗；对于中、低危患者可适当延长改善生活方式的时间，以期将血压降至正常，如不能达标时，再启动降压药物治疗。同时给出了达标时间，对于大多数高血压患者，应根据病情，在4～12周内将血压逐渐降至目标水平(Ⅰ，C)[1]。

新版欧洲指南[3]中亦指出，给予降压药物治疗是基于改善生活方式不能将血压降至目标值时才使用的方法，同时结合患者年龄及并发症情况，制定了更合理的降压治疗的目标范围，为降压治疗提供了安全界限。新版美国指南[4]为了预防心血管事件发生，认为部分人群血压≥130/80 mmHg即应启动降压药物治疗。这种评估启动降压药物治疗时机的方法或许显得更为激进，但深入分析并非如此，现有研究显示，血压≥115/75 mmHg时，随着血压水平的升高，发生心血管事件的风险逐渐升高，因此在更早期的阶段进行药物干预有助于更为有效地降低心血管事件风险。

5 高血压的药物治疗

我国新指南中仍将钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂5类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂列为常用降压药物，用于高血压的初始与维持治疗。α受体阻滞剂、肾素抑制剂及其他种类的降压药物是重要补充[1]。而在新版欧洲指南[3]中，仅将ACEI、ARB、CCB和利尿剂4类作为大多数患者的首选药物，β受体阻滞剂则用于具有特定适应证的患者。在新版美国指南[4]中也明确指出，对无特殊合并症的患者，不建议首选β受体阻滞剂。因为无论是从作用机制还是现有临床研究证据来看，β受体阻滞剂的靶器官保护作用逊于其他一线药物。目前来看，β受体阻滞剂在降压治疗中地位的下降已成为主流趋势。

我国新指南中指出，联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，对于血压升高明显的高危人群，建议以2种降压药物联合起始治疗[1]。欧美新版指南中推荐，多数高血压患者起始治疗即可使用2种药物联合，且建议首选单片复方制剂[3-4]。可见，我国对于2种降压药物起始治疗的意见更为保守。

6 降压治疗的目标

我国新指南中推荐，一般高血压患者应降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg(Ⅰ，A)[1]。这与新版欧洲指南[3]的降压目标一致，并未效仿新版美国指南[4]将<130/80 mmHg作为包括稳定型冠心病、慢性心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等患者的血压控制目标。在新版美国指南[4]中对一般状况良好的年龄≥65岁的老年患者，血压控制目标也为<130/80 mmHg。虽然一些研究显示，老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标应更高，但近期的一些研究亚组分析显示，更低的血压目标(SBP<130 mmHg)对老年人群有益[5]，这也对新版美国指南[4]下调老年人血压控制目标值起到了决定性影响。迄今为止，支持在老年患者中进行强化血压控制的临床证据尚少，对于老年高血压患者的血压阈值及治疗目标的推荐，侧重考虑患者生物学年龄(即虚弱性、独立性和治疗的耐受性)等实际情况，而非实际年龄，似乎更为稳妥。因此，我国老年高血压指南中仍推荐：年龄≥80岁的高龄高血压患者，首先将血压降至<150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至<140/90 mmHg(Ⅱa，B)；对于评估确定为衰弱的高龄高血压患者，收缩压控制目标为<150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg(Ⅱa，C)[2]。在新版欧洲指南[3]中还明确了血压控制的低限，即一般患者血压不低于120/70 mmHg，慢性肾脏病患者与65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mmHg。明确降压治疗的低限，有助于避免过度降压以及由此所致的不良事件风险。

总之，我国新指南仍将降低血压为主要治疗目标，建议对血压进行更为严格的控制，并对诊室外血压测量的意义给予了进一步肯定，这些更新要点与新版欧美指南的主旨一致。但其仍将β受体阻滞剂作为降压治疗的一线药物却与欧美等国家指南意见不同。我国新指南中将高同型半胱氨酸血症的诊断标准较之前提高了，也表明弱化了同型半胱氨酸在高血压危险因素中的影响。

利益冲突：无