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血垂体腺苷酸环化酶激活肽38表达与冠心病患者经皮冠状动脉介入术后需再次血运重建的相关性研究

2019-04-23秦艳波王慧

中国心血管杂志 2019年2期
关键词:复查重构心脏

秦艳波 王慧

454001 焦作市第二人民医院心内科二区

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)可极大降低冠心病患者的病死率,有效稳定病情,从而改善预后。药物洗脱支架可进一步降低PCI术后血管再狭窄和血运重建的概率[1],但仍有部分患者复发胸痛,需行再次血运重建。目前,关于PCI术后再次血运重建的风险因素的研究较多,但尚无统一的诊断“金标准”[2]。垂体腺苷酸环化酶激活肽38(pituitary adenylate cyclase activating polypeptide 38,PACAP-38)属于血管活性肠肽-膜高血糖素-促族液素(vasoactive intestinal peptide-membrane hyperglycemin-family promoting liquids,VIPHPLL)超家族,有抗动脉粥样硬化效应,可良性干预冠状动脉重构[3],抑制冠状动脉粥样硬化形成及发展,但其对冠心病患者PCI术后再次血运重建的影响尚无报道。故本研究通过对PCI术后是否需行再次血运重建的冠心病患者的PACAP-38表达进行分析,以期为预防再次血运重建提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为诊断性病例对照试验。抽取焦作市第二人民医院心内科二区2016年1月至2017年6月期间PCI术后因胸痛复查的冠心病患者114例作为研究对象。纳入标准:(1)冠心病根据2013年欧洲心脏病学会指南确诊[4],Killip分级≥Ⅱ级;(2)接受PCI术治疗成功,支架置入后管腔直径狭窄<20%,TIMI血流>Ⅱ级;(3)造影成功后,院内治疗期无死亡、心肌梗死和(或)靶病变血运重建等并发症;临床治疗后,心肌缺血症状恢复或缓解;出院后因胸痛复查,入院时间<24 h;(4)年龄<85岁,意识清晰,具备正常交流能力;(5)患者及其家属已签署知情同意书。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、严重脑血管疾病、肝肾功能不全或其他内科疾病者;(2)昏迷或意识模糊危重患者;(3)急性心肌梗死行急诊PCI、分次置入支架或冠状动脉旁路移植术后行PCI术。本研究经医院伦理委员会审批通过(伦理批号:JZRYL-2016-04)。

入选患者男性61例,女性53例;年龄42~82岁,平均(62.2±6.8)岁;复查时间2~10个月,平均(6.1±1.2)个月;合并高血压74例、糖尿病62例;有吸烟史66例。全部患者均出院后因胸痛复查冠状动脉造影,造影均按标准Judkins法,再次血运重建标准:完全血运重建定义为PCI后所有主要的冠状动脉及其分支无70%以上残余狭窄,不完全血运重建定义为PCI后遗留任何1支以上及其分支残余狭窄≥70%[5]。基于复查结果是否需要再次血运重建分为再次血运重建组40例和非再次血运重建组74例。

1.2 研究方法

1.2.1 PCI术及术后治疗方法 所有患者PCI术中均置入药物洗脱支架,狭窄≥50%的多支血管病变均为超过两支。PCI成功标准:术后残余狭窄<20%,TIMI血流>Ⅱ级。术后胸痛复查前服用阿司匹林100 mg/d(国药准字H36020722,江西制药有限责任公司)和氯吡格雷75 mg/d(国药准字J20130083,杭州赛诺菲制药有限公司),部分伴有高血压和糖尿病的患者接受降压和降糖药物治疗。

1.2.2 基线资料调查 回顾性调查两组患者的人口学情况、既往病史、现病史、冠状动脉造影和PCI情况等基线资料。

1.2.3 心脏血清标记物检测 患者因胸痛复查时,抽取其外周血8 ml,滴入EDTA抗凝管,部分经全自动血液分析仪(美国贝克曼公司)检测血小板计数;部分经3 200 rpm离心(离心半径13.5 cm)10 min,取上清液,采用放射免疫法测定高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH),超速离心法测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、脂蛋白a[Lp(a)]、纤维蛋白原(FIB),酶联免疫法测定高敏C反应蛋白(hs-CRP),双抗夹心免疫荧光法测定N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)。全部试剂盒购于美国Abcam公司。

1.2.4 血流动力学指标检测 采用飞利浦四维彩色多普勒超声诊断系统测定患者的左室舒张末内径(left ventricle end-diastolic diameter,LVEDD)、射血分数(ejection fraction,EF)、每搏输出量(stroke-output velocity,SV)、左室缩短分数(left ventricular fraction shortening,FS)、局部射血分数(regional ejection fraction,REF)、心脏指数(cardiac index,CI)和E峰/A峰比值(E/A)。

1.2.5 血PACAP-38 mRNA表达测定 抽取患者空腹外周血1~2 ml,滴入经RNA酶去除处理后的15 ml离心管,滴入红细胞裂解液2 ml,反复多次吹打10~12次,室温静置10 min,3 000 rpm离心(离心半径13.5 cm)5 min,弃去分离上层液体,取离心管下层白细胞,Trizol法提取白细胞内总RNA经Nanodrop质检(1.8

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的性别、年龄、复查时间、糖尿病、首次置入支架数、直径和长度比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05),而吸烟、高血压、冠状动脉病变血管数和Killip分级比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05),见表1。

2.2 两组患者心脏血清标记物、血流动力学和血PACAP-38 mRNA表达比较

再次血运重建组患者的hs-cTnI、CK、LDH、Lp(a)表达显著高于非再次血运重建组(均为P<0.05),PACAP-38 mRNA相对表达显著低于非再次血运重建组(P<0.05),EF、SV、FS和REF值也显著低于非再次血运重建组(均为P<0.05),见表2。

2.3 不同Killip分级及是否完全血运重建患者血PACAP-38 mRNA表达比较

Killip分级越高,冠心病患者PCI术后血PACAP-38 mRNA表达越低(P<0.05);完全血运重建患者的血PACAP-38 mRNA表达显著低于不完全血运重建患者(P<0.05),见表3。

2.4 PACAP-38 mRNA表达与心脏血清标记物和血流动力学指标的相关性

Pearson相关性分析显示,冠心病患者的血PACAP-38 mRNA表达与hs-cTnI、CK、LDH、TG、TC、Lp(a)、FIB和NT-proBNP呈显著负相关(均为P<0.05),与EF、SV和REF值呈显著正相关(P<0.05),见表4。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者心脏血清标记物、血流动力学指标和血PACAP-38 mRNA表达比较

表3 不同Killip分级及是否完全血运重建患者血PACAP-38 mRNA表达比较

注:与Ⅱ级比较,aP<0.05,bP<0.01

2.5 影响冠心病患者PCI术后再次血运重建的多因素logistic回归分析

以是否需再次血运重建为因变量,对各自变量进行赋值如表5,经多因素logistic回归分析显示,hs-cTnI、CK、LDH、冠状动脉病变血管数、Lp(a)、NT-proBNP、LVEDD、吸烟、高血压、Killip分级均是冠心病患者PCI术后需再次血运重建的独立预测危险因素(均为P<0.01),而PACAP-38、REF、EF和SV则是独立预测保护因素(均为P<0.01),见表6。

表4 PACAP-38表达与心脏血清标记物和血流动力学指标的相关性

表5 各自变量赋值

2.6 PACAP-38 mRNA表达对冠心病患者PCI术后再次血运重建的风险诊断效能

ROC曲线显示,PACAP-38 mRNA表达对冠心病患者PCI术后再次血运重建具有预测价值,ROC

曲线下面积为0.925,敏感度0.986,特异度0.550,临界结点为443.50;同时,PACAP-38 mRNA表达对是否完全血运重建也具有预测价值,ROC曲线下面积为0.898,敏感度0.944,特异度0.545,临界节点为419.00。

3 讨论

PACAP属于一种神经多肽,包括38个氨基酸残基组成的PACAP-38和27个氨基酸残基组成的PACAP-27[6],其生物活性相近,分布于中枢神经、外周组织或细胞内。有研究者提出,心脏形态重构和血运重建程度存在负相关性,PCI术血运重建能够降低神经内分泌系统活性,抑制心脏形态重构,从而增强心功能,然而PCI术也可能过度重建心脏形态,加重冠状动脉血管病理性改变,引起管腔狭窄和阻塞,使术后出现再次血运重建的风险增加[7]。Sarszegi等[8]研究显示,PACAP能够干预心脏形态重构及改善冠状动脉血运。在本研究中,PCI术后需要再次血运重建的冠心病患者的血PACAP-38 mRNA相对表达显著低于不需要再次血运重建患者,同时,再次血运重建患者中,完全血运重建患者的血PACAP-38 mRNA表达显著低于不完全血运重建者,由此反映出冠心病患者PCI术后PACAP-38表达越低,其血运重建程度越低,其原因可能为PACAP通过血管内皮细胞凋亡、缓解或阻止冠状微动脉负性重构,促进心肌细胞释放心房利钠肽、增加心肌细胞活性,降低心肌细胞间距及胶原沉积量、抑制心脏形态重构和降低冠状动脉血管血运阻力、增加冠状动脉血流量,实现干预心脏形态重构及改善冠状动脉血运的效果。

表6 多因素logistic回归分析

形态学研究显示,离体及在体情况下PACAP均可部分对抗冠状动脉硬化形成过程中血管的内皮细胞形态损伤[9]。本研究显示,Killip分级越高,冠心病患者PCI术后血PACAP-38 mRNA表达越低(P<0.05),表明PACAP-38 mRNA表达与患者冠心病严重程度相关。相关研究也显示,hs-cTnI、CK、LDH、Lp(a)、FIB和NT-proBNP均是冠状动脉硬化患者PCI术后再次血运重建的危险因素。本研究显示,再次血运重建患者的PACAP-38表达与血运重建危险因素hs-cTnI、CK、LDH、Lp(a)、FIB和NT-proBNP呈负相关,而与EF、SV和REF值等保护因素呈正相关,表明PACAP-38表达可能通过对抗冠状动脉硬化内皮细胞损伤及改善血运,降低冠心病患者PCI术后再次血运重建的风险。本研究还显示,再次血运重建患者的PACAP-38表达与TG、TC呈负相关,与其他研究中PACAP能够改善血脂代谢的结论相符[10],也表明PACAP可通过改善冠心病患者PCI术后血脂,达到保护血管内皮,纠正血管畸形及血栓的目的,从而避免再次血运重建。

多因素logistic分析显示,PACAP-38是冠心病患者PCI术后血运重建的独立预测保护因素。ROC曲线分析显示,PACAP-38对PCI术后再次血运重建预测ROC曲线下面积为0.925,敏感度0.986,特异度0.550,临界结点为443.50,而PACAP-38表达对是否完全血运重建预测的ROC曲线下面积为0.898,敏感度0.944,特异度0.545,临界节点为419.00。由此可见,冠心病患者PCI术后PACAP-38 mRNA相对表达<443.50时,存在需再次血运重建的风险;PACAP-38 mRNA相对表达<419.00时,存在需完全血运重建的风险。

综上所述,血PACAP-38低表达是冠心病患者PCI术后血运重建的危险因素,有效提升冠心病患者PCI术后血PACAP-38表达,可能为临床预防再次血运重建提供新的干预“靶点”。但本研究因为条件所限,仅选取1家医院的冠心病患者作为观察对象,研究样本不足及存在高度选择性偏倚,同时本研究未对比行PCI术和未行PCI术的冠心病患者血PACAP-38表达,需进一步研究以完善结论。

利益冲突:无

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