不同类型地市级急救中心建设初步探讨

曹灵红，徐 平，章 成，罗昌彬，陈 瑶

(四川省自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000)

院前急救能力逐渐成为评估一个国家、地区社会经济发展水平以及综合实力重要指标，随着我国经济社会的飞速发展，人民群众对急救资源的需求不断增加，急诊医学得到了长足的发展，全国县市级以上城市基本都设立了急救中心，形成了不同规模的急救网络[1，2]。目前大部分地级市由于经济社会发展水平不一致、急救能力发展不均、自然环境多样化等原因，急救中心建设难以采用固定模式，本文将地级市医院常见的急救中心模式向大家简要介绍。

1 急救中心建设必要性及主要问题

1.1基本职能及特点院前急救秉持尊重生命、践行人道的宗旨，主要特点包括公益性、非盈利性[1]。国外主流的院前急救模式包括美英模式、法国模式、日本模式、香港模式[3～9]，国内急救中心主要有指挥调度型、院前急救型、院前加院内急救型和依托型等类型(参考2016年11月18日住房和城乡建设部、国家发展和改革委员会发布的《急救中心建设标准》)，急救中心主要职能包括：①负责紧急医疗救援调度平台的运行管理；②承担本地区急危重患者的院前急救工作；③做好突发事件紧急医疗救援的现场救援和信息报告工作；④对本地区急救网络成员单位实施行业指导和业务管理；⑤向公众提供急救知识和技能的科普宣传和培训，提高公众急救意识和能力[1，10，11]。

1.2急救中心建设的政策依据《院前医疗急救管理办法》已于2013年10月22日经国家卫生计生委委务会议讨论通过。国家卫计委国卫办医函[2014]304号文件(附件二)印发了《规范院前医疗急救管理工作方案(2014～2015年)》，从而促进院前医疗急救事业发展，规范院前医疗急救服务行为，贯彻《院前医疗急救管理办法》。国务院办公厅国办发[2015]70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出：“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。”通过建立急救绿色通道，实现市、县、乡镇的急救分级诊疗的绿色通道，使群众能够获得优质的急救服务。国家卫计委发布《2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》第7条明确指出：“实现区域急诊急救信息无缝衔接，要加强院内急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，实现无缝衔接”。近年为提高急性胸痛、卒中病人救治成功率而倡导全国建设的胸痛中心与卒中中心，也强调与急救中心进行密切配合形成网络化的急救体系。因此，建设规范化、科学化及现代化的急救中心及急救网络体系势在必行。

1.3急救中心建设存在的主要问题目前很多急救中心发展过程中，出现了收支难以平衡、信息化建设不充分、急救技术培训不足、一线职工队伍不稳定、非医疗原因医患矛盾增加、医疗水平发展受限等诸多问题[9，12～15]。而地市级急救中心除出现以上问题外，急救模式的不稳定也是较为突出的问题，为平衡少数医院利益某些地区指挥型急救中心甚至换用采用当地医院“轮流坐庄”模式，发展势头良好、专业内涵丰富依托型急救中心改为指挥型急救中心，这些问题出现严重制约了急救中心内涵建设与急诊医学专业发展。

2 地市级急救中心建设及运营成本分析

2.1急救中心建设最新参考依据根据2016年11月18日住房和城乡建设部、国家发展和改革委员会发布的《急救中心建设标准》(建标[2016]268号)，急救中心救护车辆规模应根据服务人口数量、当地经济发展水平、服务半径、地理位置等因素合理确定，每(5～10)万人配备一辆救护车，急救中心建设项目主要包括房屋建筑(功能用房、业务用房、后勤保障用房等)、场地(绿地、道路、停车场)和附属设施(供电、污水处理、垃圾搜集)，按照标准建筑面积指标如表1，具有培训功能的急救中心应该根据培训规模、学员数量确定建筑面积。急救中心选址应符合功能与环境要求，土地划拨面积除考虑建筑面积外，还应考虑场地、附属设施、生活区等多种因素。

表1 急救中心面积指标(m2)

2017年6月12日，国家卫计委下发了最新的《医疗机构基本标准(试行)》的最新通知，替换了1994年的旧版标准。该标准规定：急救中心房屋建筑面积不少于1600平方米，至少设有急救科、通讯调度室、车管科；按每5万人口配1辆急救车，至少配备20辆急救车，至少有1辆急救指挥车，至少配备司机21名，急救医护人员30名；应开通急救“120”专线电话，急救车及急救指挥车均配备无线电车载台，其中急救指挥车必须配备移动电话，与担任急救医疗任务的医院的急诊科之间建立急救专用电话；至少设有3个分站，并与分站及医院形成急救网络。

综合建标[2016]268号、新版《医疗机构基本标准(试行)》城区人口100万的地级市，需要配置20辆救护车，建筑面积不包括培训用房至少2150 m2，综合场地、附属设施、生活区等因素，笔者预计指挥调度型调度中心土地划拨面积应达到5亩左右甚至更多，院前急救型应达到15亩左右甚至更多，院前加院内急救型面积应根据病人量、病房规模进一步评估。

2.2急救中心运营成本分析急救中心运营成本包括了人力资源本、设备成本与折旧、药品耗材及能源消耗等多方面。人力资源成本包括了基本工资、五险两金(养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险、养老金、职业年金)、绩效工资及其他补贴。同时需要按照WST 292-2008标准补充或采购救护车，购置相关急救设施设备，院前加院内急救型还需要设置急诊科、急诊病房、EICU等功能分区及配置相应数量医护人员。

2.3不同类型急救中心建设运行成本要素比较国内急救中心通常分为院前急救型、院前加院内急救型、指挥调度型和依托型四种类型。如某地级市需要放弃依托型急救中心模式新建其他类型急救中心，建设运行成本基本要素见表2。

表2 不同类型急救中心建设运行成本要素分析

注：+表示需要新增配置，±表示可能需要新增配置，-表示无需配置

3 不同类型市级急救中心优缺点分析

指挥调度型急救中心只设置指挥调度平台，调度各急救网络医院开展救援工作，未独立建设救援队伍。市级指挥调度型急救中心对各网络医院的行政约束力不均，对于突发公共卫生事件救援各网络医院能积极参与，而救援现场的统筹规划及统一组织可能存在一定难度，急救效能容易受到影响，对于存在欠费、纠纷隐患等特殊情况急救中心协调难度极大。此外，市级指挥调度型急救中心调度人员可能因为缺乏专业的救援能力与经验，且由于平台限制对外交流机会不足等原因，指挥调度及急救专业培训的专业性易受到质疑，开展急诊专业医务人员急救培训难度较大。总之，市级指挥调度型急救中心模式需要政府一定的直接投入，运行效率不高，难以培养急救技能与指挥调度能力兼备的专业人才，人才队伍成长平台不高，人员归属感差，队伍流动性大。

市级院前急救型急救中心行政上属于市卫计委管辖，设立急救科、通讯调度室、车管科、计财科等部门，负责管理若干分中心、急救站。该型急救中心土地划拨、房屋建筑面积较大，占用较多的事业编制，人力成本较高，经济收入多依赖市政府拨款及收取低成本的救护费用，设备购置、更新及专业人员培训力度与市政府投入密切相关，专业技术内涵发展可能不足，人才队伍稳定性欠佳，可持续发展能力欠缺[9]。

院前加院内急救型急救中心是具备完整院前急救-院内急诊-EICU/ICU的急救医疗服务体系的急救中心。该型急救中心占用大量事业编制，但由于能延续危急重症病人的后续治疗经济收入政府投入可能减少，另外该型急救中心模式能加强急诊急救内涵建设，工作人员归属感增强，能一定程度稳定人才队伍，提高专业救援能力，以充分应对各类突发公共卫生事件。已经具备相当规模的市级急救中心可以考虑建设院前加院内急救型急救中心，但新建该型急救中心土地划拨、房屋建筑面积巨大，设备购置、人才引进难度高，重复投资、重复引进易导致当地政府投资分散、浪费，还可能引起具备急救能力的其他医疗机构的恶性竞争。

依托型急救中心与院前加院内急救型急救中心类似，具备完整的急救医疗服务体系，但可能存在急救机构与呼叫号码不统一、急救标示不统一以及具备急救能力医疗单位恶性竞争等缺点[10]。但基于综合医院组建市级依托型急救中心，如果市政府及依托医院充分重视加大投入，能保障同时具备7～10个院前急救单元，联合急救网络医院，能充分保障100万人口地级市的院前急救需求，同时能极大促进急诊专业纵深发展，充分应对突发事件医疗救援工作。依托型急救中心建设无需考虑大规模的土地划拨、房屋建筑面积，整合综合医院资源后单独的事业编制占用少，市政府投入较少，是地级市急救中心建设不可忽视的特殊模式。