快速康复外科理念在腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病中的应用效果

方贵蓉，母齐鸣，杨 娟

(西南医科大学附属成都三六三医院，四川 成都 610041)

自丹麦外科教授Kehlet于1997年提出快速康复外科(ERAS)理念后[1]，该理念在胃肠外科、心胸外科、神经外科等领域中，通过对传统围手术期处理措施的优化、组合，从而加速了外科手术患者的康复。肝包虫在我国西部等地畜牧区发病率较高，治疗方式以手术治疗为主[2]。随着微创技术的发展，目前腹腔镜解剖性肝切除术是治疗肝包虫病有效的方法[3，4]。本研究将ERAS理念应用于腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病患者，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年9月至2017年12月在我院行腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病患者62例，均符合肝包虫病诊断标准[5]、符合腹腔镜解剖性肝切除手术适应证[6，7]。纳入标准：术前肝功能Child分级A级，心肺功能良好，无绝对手术禁忌证，患者及家属知情同意并签署知情同意书；排除标准：合并严重心肺并发症、心肺功能不全者，术前血糖控制不良的糖尿病患者。将纳入标准的病例按照是否实施了ERAS理念，随机分为ERAS组(30例)、对照组(32例)。两组患者性别、年龄、包虫囊大小、合并疾病、身体质量指数(BMI)等比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法两组患者均由同一医疗组医师手术，均行气管插管静脉复合全麻，在影像学检查引导下，明确病灶部位，实施腹腔镜解剖性肝切除术，术后随访6个月。对照组采用传统的围手术期处理措施。术前12小时禁食、6小时禁水，术前留置鼻胃管，不常规预防性使用抗生素，患者疼痛难忍后给予镇痛药物，术后肛门排气后进食，是否下床活动由患者意愿决定等。ERAS组按照ERAS理念进行围手术期处理[8，9]。主要措施如下：①成立由手术医师、麻醉医师、临床护士、手术护士、营养师等多学科专业人员组成的ERAS管理组，围绕以患者为中心的理念，制定ERAS操作规范、流程及质控标准等整体实施方案。②在围手术期各阶段及术后6个月内的出院随访中，实施个性化宣教内容。利用藏汉双语健康宣教手册、特色健康指导卡片[10]、壁画、网络信息传播等方式，为患者及家属开展多种形式的健康宣教。尤其加强患者对包虫病防治的健康教育，防止再次感染。③术前6 h禁食固体食物，2 h前禁食清流质食物，无糖尿病患者术前2 h口服含碳水化合物的饮品400 ml[11，12]。术后麻醉清醒后即可饮水，术后第1天即给予经口进食流质食物，能耐受后逐步恢复为正常饮食。④皮肤切开前半小时至1小时内预防性使用广谱抗生素，手术时间大于3小时或超过药物半衰期者，则术中再补充单次剂量抗生素。⑤预防术中低体温：尤其是在冬季，进行环境预升温处理，使用加温仪(毯)对患者使用的物品加温，使用液体加温器，对冲洗术区的20%氯化钠溶液[3]等加温处理，确保患者在术中的核心体温维持在36 ℃以上。⑥留置鼻胃管不作为常规措施，若患者发生胃排空困难时再选择性使用。⑦加强患者疼痛管理，采用视觉模拟评分法对患者行疼痛评估。全程实施预防性镇痛，并依据个体化原则采用多种方法镇痛，如病人自控镇痛泵、局部切口浸润镇痛、口服镇痛等，以及多种药物镇痛，如非甾体抗炎药、对乙酰胺基酚、选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂等联合的多模式镇痛。⑧制定每日活动目标，鼓励并指导患者术后6 h作床上活动，术后1天即下床活动，并逐步增加活动量。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标观察两组患者手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)，评分范围0～10分，得分由低到高表示疼痛程度由无到有，由轻到重。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、术后并发症发生情况、住院时间等。出院标准：患者伤口愈合良好，无感染征；饮食恢复正常，无需补液治疗；各器官功能良好，能自由活动。

1.4统计学方法采用Epidata 3.0数据库录入数据，SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析、t检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术前后VAS评分比较两组患者新入院首次疼痛评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术前1天及术后疼痛评分比较，差异有统计学意义(P< 0.01)。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较 (分)

2.2两组手术指标比较两组患者手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P> 0.05)，下床活动、进食、肛门排气及住院时间等比较差异有统计学意义(P< 0.01)。见表3。

表3 两组患者相关统计指标比较

2.3两组患者术后并发症发生率比较ERAS组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2= 3.874P< 0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

肝包虫病又名肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，主要流行于我国西部等地畜牧区，治疗方式以手术治疗为主，常用方式有肝包虫内囊摘除术、肝包虫外囊缝合闭锁术、肝包虫外囊剥除术、肝切除术等。随着微创技术的发展与成熟，腹腔镜解剖性肝切除术成为治疗肝包虫病的有效方法。但肝切除术所致创伤较大，易引起应激反应，将ERAS理念应用于腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病患者，为患者提供个性化的围手术期处理措施，以减少应激反应，促进患者早日康复。

本研究结果显示，两组患者VAS评分在新入院首次评估得分无差异。ERAS组通过多学科专业人员共同组成的管理组，围绕以患者为中心的理念，实施个性化的围手术期宣教内容，全程预防性镇痛等处理措施后，围手术期各个阶段VAS的得分与对照组比较有显著差异性，患者的疼痛得到了有效的控制，减轻了因疼痛产生的焦虑情绪，促进患者术后早期下床活动、促进胃肠道功能恢复，从而加速了疾病愈合的进程。

本研究结果表明，纳入标准后两组患者在性别、年龄、合并症、包虫囊直径、BMI等比较无差异性，两组均由同一医疗组医师手术，手术时间、术中出血量比较无差异性。ERAS组在术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间早于对照组，住院时间少于对照组，术后6个月内未增加并发症的发生率，且较对照组低。这与已有研究：ERAS理念应用于外科手术患者可促进早期下床活动，增强肺部通气，改善呼吸功能，预防呼吸系统感染，促进肌肉运动，减少或预防术后血栓发生[13]；预防性抗菌药物的使用，可降低手术部位感染发生率[14]；采取多种措施，预防术中低体温发生，可降低患者术后并发症发生率；不常规留置鼻胃管，而仅在患者发生胃排空困难时选择性使用，能降低患者因留置鼻胃管而产生的不适感，饮食恢复时间提前，肺部并发症减少，住院时间缩短等研究结果相似。说明将ERAS理念应用于腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病患者围手术期管理较传统方式有良好的效果。

综上，ERAS理念应用于腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病患者，可有效减轻围手术期疼痛，减少术后并发症发生、促进术后早期康复，从而缩短住院时间，具有临床推广使用价值。