计算机辅助康复治疗对脑卒中后认知功能障碍的影响

李 琴，陈嘉卿，李雨峰，徐 丽，杨 艳，莫 丹，李 怡

(1.成都医学院，四川 成都 610500；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，具有起病急骤、病情发展快、危险高等特点[1]。常导致患者认知障碍，严重影响生活质量、社区重新融入和独立性。研究显示，脑卒中后认知障碍和日常生活活动能力密切相关，因此对卒中后认知障碍患者进行认知康复治疗具有重要意义[2]。计算机辅助认知康复(Computer assisted cognitive rehabilitation ，CACR)通过重复训练和学习，从而使患者受到重复的感觉刺激。训练内容结合认知理论、日常生活，以一种玩游戏的方式对患者进行认知训练，训练内容由易到难，循序渐进，是一种高效的康复手段，富有科学性、实用性。因此，本课题采用计算机辅助认知康复治疗与对照组进行对比，观察计算机辅助康复治疗对脑卒中后认知功能障碍影响。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年11月至2018年9月四川省医学科学院(四川省人民医院康复医学科住院的脑卒中患者，共60例。纳入标准：①符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT和/或 MRI证实；②患者均为首次发作脑卒中，病程为2周至6个月；③病情稳定，意识清，配合康复训练；④能配合完成认知相关量表的评估(简易精神状态检查(Mini-Mental state examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA))[4]，MMSE评分按照国内修订版本(张明园)制定的界限：中学或以上≤24分，小学(教育年限≤6年)≤20分，文盲≤17分，MMSE≥10分；MOCA<26分。Ⅴ.年龄在18-85岁。排除标准：①发病前存在精神障碍及痴呆；②完全性失语；③有严重视力及听力障碍者；④有合并心力衰竭、心肌梗死、严重肝肾功不全等病情不稳定者。患者或家属均签定知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法采用随机数字法分成对照组、试验组各30例。两组患者病程、年龄、性别、教育程度、脑病变性质比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。对照组采用常规药物治疗和常规康复训练。常规药物治疗包括控制基础疾病的药物(如降压、降糖、调脂、改善循环、营养神经等)和改善脑功能的药物；康复训练有物理疗法、作业治疗，每天1次，40分钟/次，每周5次，共4周。试验组采用常规康复治疗+计算机辅助康复治疗，在对照组训练的基础上增加由常州市建本医疗康复器材有限公司研发的计算机康复软件Biometrics E-LZNK治疗，内容包括以下几点：①注意力训练：要求在三张不同的图片中快速找到相应的图片等。②记忆力训练：给出一段话让患者自己阅读，然后根据记忆从刚读的话中回答问题；给出一个图片并记住，然后图片消失，需从几张图片中找出刚刚出现的图片等。③视空间结构能力训练：从图片中找出与已给出的图片方向一模一样的图片；将几张图片进行拼图；两张运动中的图片，其中一张图片需患者控制其运动，要求两张图片相距不能太远；先给出一些图标，在接下来的图片中选出刚出现的所有图标等。④计算力训练：选出面积最大、最小的图片，找出数字最大、最小的，进行加减乘除计算题等。⑤逻辑思维训练：从以给出的图片中让患者自己找出规律选出下一个应该出现的图片等。⑥识字训练：给出数字，并能发出声音让患者跟着图片和声音来读和记忆。⑦绘画训练：给出简单的简笔画，要求患者照着画出来。⑧字图识别：给出词语和几张图片，找出词语对应的图片。⑨图字识别：给出一张图片和几个词语，找出图片对应的词语。⑩反应能力训练：出现不同的交通图标，根据指示，让患者判断能否通过。每天1次，40分钟/次，每周5次，共4周。

1.3疗效评定标准在治疗前、治疗后4周，由我院同一康复医师分别使用认知相关量表(MMSE量表中文版和MOCA量表中文版)对患者的认知功能改善情况进行评定，且评定分值越高，则表明患者的认知能力越好。MMSE共10个项目，6个子项，包括注意力和计算力(5分)、时间和地点定向力(10分) 、回忆力(3分) 、记忆力(3分) 、语言能力(听理解、复述、阅读、书写和命名，8分) 及视空间和执行功能(1分) ，每项答题或操作正确计1分，总分为30分。MOCA：短期记忆回忆任务包括两次学习五个名词的试验，大约5分钟后延迟回忆(5分)，答对一个得1分。视觉空间能力和执行功能的评估使用一个交替连线任务(1分)，时钟绘制任务(3点)和一个三维立方体(1分)。语音流利性任务(1分)，和两个项目的语言抽象任务(2分)。使用持续注意力任务(1分)，一个串行减法任务(3分)，数字向前和向后(各1分)。命名三个动物(狮子、骆驼、犀牛；3分)，重复两个句法复杂的句子(2分)，以及前面提到的流利性任务。最后，评估时间和地点的定向力(6分)。总分30分，受教育12年或以下的人在评估中的表现往往较差。为校正受教育程度的偏倚，12年或以下教育程度的参与者的MOCA总分增加1分。

1.4统计学方法本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数表示，计数资料比较采用卡方检验，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用非参数检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组MMSE评分比较两组患者治疗后MMSE评分均高于治疗前，且试验组治疗前后MMSE评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、后MMSE评分比较 (分)

a与治疗前比较，P< 0.05，b与对照组比较P< 0.05

2.2两组MOCA评分比较两组患者治疗后MOCA评分均高于治疗前，且试验组治疗前后MOCA评分差值显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、后MOCA评分比较 (分)

a与治疗前比较，P< 0.05；b与对照组比较P< 0.05

3 讨论

脑卒中大多发病急骤、病情重，多数存活者将遗留严重的肢体功能障碍、大小便障碍、语言障碍等，同时表现出更严重的认知功能障碍[5]。卒中后认知功能障碍患病率在卒中发生后3个月内从23%到55%，1年后下降至11%到31%[6～8]。脑卒中病人认知功能是脑卒中后重返工作岗位最重要的评价指标，较高的认知功能对应较高的生活质量和较高的重返工作的可能性。认知功能障碍可阻碍患者功能恢复，延长住院时间，降低生活质量，是影响脑卒中预后的关键因素。

本研究中，对脑卒中后认知功能障碍的患者分别予以常规治疗和计算机辅助康复治疗，对照组患者予以常规治疗，试验组患者在常规治疗的基础上予以电脑辅助认知康复治疗。研究结果显示，两组患者治疗后MMSE评分均高于治疗前，说明经过传统康复治疗及计算机辅助康复治疗后患者认知功能均有提高。且试验组治疗前后MMSE评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，说明在认知功能康复治疗中，计算机辅助康复治疗对认知功能具有显著的改善，与李明[9]等研究结果中，计算机辅助认知康复训练结果一致。两组患者治疗后MOCA评分均高于治疗前，说明经过传统康复治疗及计算机辅助康复治疗后患者认知功能均提高。且试验组治疗前后MOCA评分差值显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，说明在认知功能康复治疗中，计算机辅助康复治疗能够显著恢复患者的认知功能，与相关研究结果一致[10，11]。故本研究认为计算机辅助康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍的改善有着重要的应用价值。研究证实，在经过一段时间的自然恢复或通过康复训练治疗后，认知功能将会有一定程度的改善甚至是完全恢复，而大脑的可塑性在这其中起着最重大的作用。大脑的可塑性是通过任务依赖和目标选择的训练来增强的，经过相当强度的学习、重复多感觉的刺激和训练，大脑某一病变区的功能可由相邻脑区替代，从而引起神经结构的变化，表现出脑功能在相应程度上的恢复，而康复训练正是运用这种不断反复学习和刺激的方法帮助认知功能恢复[12，13]。计算机辅助认知康复训练运用大脑可塑性机制，改善脑卒中患者认知功能。既往对于康复训练主要采用作业训练，高压氧治疗，经颅直流电刺激，小脑顶核电刺激疗法，针刺治疗等治疗，以上训练方法多数采用人工训练方式，多为一个治疗师对应一个患者，这种训练方式需要极大的精力和时间耗费，而这些人力资源有限，导致卒中幸存者的恢复不足，故传统的认知康复训练难以保证其治疗效果。然而CACR整合了认知理论和日常生活当中所见所闻两部分，以一种玩游戏的方式对患者行认知训练，提升了患者的注意力以及对治疗的兴趣，让患者能够坚持完成所规定的认知训练。依据患者对游戏的完成情况来选择相应的难易程度，让训练的内容由简单到复杂不断递进，练习难度对患者表现的渐进性变化具有灵活性，但目前仍有一定的局限性，如对无法坐立、行动不便、欠缺灵活性、听力差的患者，则无法予以训练。

综上所述，认知训练能显著改善脑卒中患者认知障碍，而计算机辅助认知康复训练较传统康复训练更有优势，值得推广。但目前CACR存在一些局限性，这将需要我们做进一步探究计算机辅助认知康复治疗适合脑卒中后各类患者的治疗方式。