POSSUM 和P-POSSUM评分系统对高龄转子间骨折行髋关节置换术的风险预测

周 雨，贾仲钰，王 跃，，顾 斌，冯均伟，邓俊才，廖 锋

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.陕西省中医医院骨科，陕西 西安 710003；3.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

随着我国老年人口的增加，老年转子间骨折患者逐年增多。高龄患者合并复杂内科疾病，易出现各种并发症，造成住院时间和院内死亡风险增高。因此客观、准确的对患者术后风险预测有重要意义[1]。目前死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重性评分系统(POSSUM)是一套对并发症与死亡率预测实用性比较高的评价系统[2]。该评分系统由Copeland 及Jones等[3]根据统计学分析得出的，影响手术风险的12个术前生理因素和6个手术严重度因素组成。吴云峰[4]和韩天宇[5]等分别在髋部等骨折研究中得到预测值与观测值一致性的结果。但是在国内骨科领域单病种缺乏大量的循证医学数据。因此本次研究拟于使用POSSUM 和改良POSSUM系统(P-POSSUM)对行髋关节置换术的高龄转子间骨折患者进行风险评估，以研究该评分系统对术后风险预测的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年1月至2017年12月四川省人民医院收治的高龄转子间骨折患者147例148髋，纳入标准：①年龄≥80岁；②行髋关节置换手术。排除标准：①排除多发伤；②排除病理性骨折。男48例48髋，女99例100髋。年龄80～99岁[(86.02±4.73)岁]，其中≥90岁34髋；80～90岁114髋。合并内科疾病：糖尿病29髋，高血压60髋，肾功能不全6髋，呼吸系统疾病(含慢阻肺哮喘等)35髋，术前卧床并发症(含静脉血栓，肺部感染、尿路感染、褥疮)31髋，既往发生脑血管意外(含脑梗、脑出血)12髋，精神类疾病(含帕金森、谵妄、应急障碍)13例，其他8例。

1.2方法根据P-POSSUM和POSSUM使用方法，参照评价标准，两名评价员分别独立进行评定术前生理学评分(PS)和手术严重度评分(OS)，对于不同评价结果选项交由第三名评价员评定。统一根据系统公式计算出POSSUM评分系统R1(预测死亡率)及R2(预测并发症率)和P-POSSUM评分系统R3(预测死亡率)。公式：ln[R1/(1-R1)]=0.16PS+0.19OS-5.91；ln[R2/(1-R2)]=0.13PS+0.16OS-7.04；ln[R3/(1-R3)]=0.1692PS+0.155OS-9.065

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料比较采用卡方检验或确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1评分、公式计算结果及观测结果PS：15～40分[(26.78±5.66)分]；OS：9～15分[(10.35±1.08)分]。POSSUM 及P-POSSUM评分系统预测结果见表1；观测并发症(术后30天内发生)：34例共发生43例次。大部分患者术后出现不同程度低蛋白血症及电解质紊乱，简单处理后恢复，因此该两项数据未纳入并发症。观测院内死亡8例(5.4%)，其中呼吸衰竭4例，感染性休克2例，心脏骤停2例。见表2。

表1 POSSUM 及P-POSSUM评分系统预测结果

表2 观测并发症分类

2.2预测值和观测值结果在POSSUM评分系统预测死亡率方面。R1预测死亡率为57%，预测死亡数84例，明显高于实际死亡数8例，差异有统计学意义(χ2=91.096，P< 0.001)。在POSSUM评分系统预测并发症方面。按照预测概率大小分组，比较每组预测人数与实际观测人数，评估预测的准确性见表3。同时重新根据年龄分组再次分析，评估年龄对并发症结果的影响见表4。在P-POSSUM评分系统预测死亡率R3方面，对预测死亡组和实际死亡组比较见表5。

表3 POSSUM预测并发症值与观测并发症值分组

表4 并发症预测组和观测组各自组内年龄分组的比较

表5 P-POSSUM预测死亡人数与实际死亡人数分组比较

3 讨论

对于POSSUM评分系统对并发症风险的预测，统计学结果与既往研究者的结果基本相同。POSSUM评分系统对术后并发症的评估有良好表现，但是与其他学者研究结果相比，本次研究观测并发症例数偏高，O∶E=1.48。根据韩天宇等[5]的研究结果为O∶E=0.9，但其研究平均年龄为63岁，明显低于本研究平均年龄。同时结合在评分系统中将年龄一项高于71岁均评定4分。考虑评分系统因为忽略了高龄患者的年龄差异，而对评分准确性造成一定影响。对预测并发症组进行老年与高龄二次分组，差异无统计学意义。同法对观测并发症组进行老年与高龄分组，差异有统计学意义。而高龄组的O∶E=2.21，远大于老年组1.23，认为高龄年龄对并发症的发生有一定正向促进作用，该评分系统忽略了患者高龄的风险。可以考虑在大量统计数据研究后对POSSUM评分系统中年龄评分行适当修改。

POSSUM评分系统对预测死亡率方面，对行髋关节置换术的高龄转子间骨折患者的死亡率预测明显偏高，这与以往Ramanathan等[6]研究完全符合，即POSSUM评分系统对死亡率的预测不准确。因此Prythereh等[7]对POSSUM评分系统预测术后死亡率进行修改改良，得到P-POSSUM评分系统。在本组研究中，P-POSSUM评分系统预测与术后院内死亡例数表现了良好的一致性。但也有部分研究者出现不同结果，刘志勇等[8]的研究中提及P-POSSUM评分系统过高估计了死亡率，偏差主要是来自于低风险组，而高风险组与实际观测拟合度良好。与本次研究相比，该研究人群年龄偏小，手术难度较低，总体平均预测死亡率为3.47%。该研究的高风险组评分与本次研究的低风险组持平，因此说明本次研究人群不全面，遗漏部分低风险人群。本研究发现，当预测死亡率高于10%时，共有39例患者，占26%，实际死亡数5例，占63%。很好的区分出高危患者。在临床工作中，可以将预测死亡风险高于10%作为高龄转子间骨折患者的一个特殊干预的阈值点。此次研究有5例患者因肺部感染引发呼吸衰竭和感染性休克死亡，占总死亡人数62.5%。为死亡首要原因，其中4例术前存在不同程度慢阻肺，因此对于高龄转子间骨折患者，临床医生术前应特别关注肺部情况。

本次研究中也有诸多局限性，如采取回顾性研究，部分术前评分指标未做到来源于术前24小时内，造成了一定偏倚。同时查阅文献发现不同学者在并发症定义上也有不同，对于结局指标没有统一的标准，容易造成系统误差。另一方面，POSSUM评分系统和P-POSSUM评分系统起源于普外科，不同学科之间，危险因素不同，虽然引入国内后经国内学者反复修改，但是对应不同病种依然有一定局限性，如本次研究中，转子间骨折行髋关节置换有脂肪栓塞，下肢静脉血栓等风险，评价系统未能将这些危险因素纳入考虑范围。同时，该系统的关键，计算公式及系数主要来自于英国地区的大数据统计研究，由于人种以及医疗水平的差异，是否能直接适用于国内不同地区都还有待进一步研究。

POSSUM评分系统对老龄转子间骨折行髋关节置换后死亡率的预测值偏高，对并发症的预测有很好的临床价值；P-POSSUM评分系统对术后死亡风险有很好的预测能力。但POSSUM和P-POSSUM评分系统部分评价内容，如年龄评分、骨科高危因素及定义术后并发症方面有待国内形成大数据后改良。