心理干预对学龄前儿童换药的影响

李文华，陈凤鸣，张亮亮，熊丽丽，王 煜

(核工业四一六医院急诊科，成都 四川 610051)

小儿出生后经过三年的生长发育进入学龄前期，这一时期的儿童生长变化十分迅速，其认知能力、智力水平有了全面的发展，对事物的认识逐渐有了自己的判断；同时，此年龄段的儿童依然好动但自我保护意识薄弱，因此非常容易摔倒或者碰撞而产生皮外伤、烫伤等意外[1]。然而，由于此年龄段儿童心理耐受性较差，外伤可能会对患儿产生不良的心理刺激甚至精神创伤[2]，强制性的清创、换药不仅不利于伤口的处理和患儿康复，更有可能对其产生较严重的心理生理伤害。因此，在对其进行规范换药处理的同时，及时正确地进行心理干预，消除其恐惧心理，对于此类患儿的治愈有着十分积极的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月至2018年7月，我院急诊科进行外伤后伤口换药的3～6岁患儿120例，均符合以下标准：①学龄前儿童；②换药过程中未进行药物镇痛治疗或其他非药物性镇痛治疗；③患儿及家属配合护理工作及疼痛评估。排除标准：①患儿换药处伤口存在感染、缝线过敏等情况；②患儿存在非换药处伤口的其他部位疼痛。按随机数字表法分为心理干预组和对照组各60例，两组患儿在年龄、性别、受伤程度、受伤部位等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。伤口换药前后评估患儿的疼痛情况，全程均取得患儿监护人的同意，并在监护人在场的情况下进行。

1.2方法对照组患儿进行常规的伤口换药处理。心理干预组患儿在进行换药处理前，首先对其进行首次FLACC疼痛量表评估，随后进行心理干预直至持续至伤口处理全过程：①建立信任关系：此年龄段患儿心智较幼儿期成熟，自尊心变强，在进行心理干预时需表现出必要的尊重，以关心、倾听和问答的方式取得患儿的信任，并采用鼓励的话语、动作和眼神对其进行心理疏导；②分散注意力：该年龄段的患儿，已经有一定的认知能力，因此要多与其进行交流，同时还可以同患儿进行一些简单的游戏，分散其注意力，比如：数数，讲故事，提简单的有趣的问题互问互答；赠与小玩具；给患儿准备卡通书、动画片或儿童歌曲等；③驱利试心理疏导：即将入小学的患儿已经能够理解一些生活上的常识，因此可对稍大一点的患儿进行一些清创 、包扎、换药的利弊讲解，并对其积极表现进行语言、眼神上的鼓励和肯定；④选择性预防干预：威胁、恐吓、利诱对拒绝、不合作、反抗的患儿偶尔也是需要采用的。⑤社会支持干预：与患儿家属或其他患儿交流，鼓励家属陪同治疗，利用家庭的支持作用，或者其他患儿的鼓励来缓解患儿的紧张、恐惧心理。

表1 干预组和对照组一般资料比较

1.3疼痛评估标准①在换药前和换药后根据患儿的面部表情、肢体活动、体位、哭闹程度、可安慰度，采用儿童疼痛行为量表(The face，leg，activity，cry，consolablity observational tool，FLACC)对患儿进行疼痛评估[3]：0分为无疼痛；1～3分为轻微不适；4～6分为中度疼痛；7～10分为严重疼痛或疼痛剧烈。换药后FLACC疼痛量表评分<3分视为疼痛改善有效，FLACC疼痛量表评分>3分视为疼痛改善无效。②在患儿换药后询问其换药过程中疼痛原因。③换药后采用自制的护理满意度调查表对患儿家长进行调查，通过对对换药过程中的护理态度、护理操作、护理沟通等方面打分，总分100分，评分<60分为不满意，60～80分为一般满意，80分以上为非常满意。满意度=一般满意+非常满意。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿换药前后FLACC疼痛量表评分结果比较换药前两组患儿FLACC疼痛量表评分结果差异无统计学意义(P> 0.05)，换药后干预组FLACC疼痛量表评分结果整体优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.361，P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿换药前后FLACC疼痛量表评分结果比较 (n)

2.2两组患儿换药后疼痛改善有效率比较换药后两组患儿FLACC均有一定程度下降，干预组疼痛改善率(FLACC<3分)明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.82，P<0.05)。见表3。

2.3两组患儿换药过程中疼痛原因在换药后通过谈话的方式询问患儿换药过程中疼痛哭闹的原因，患儿对医疗操作的恐惧感、换药伤口本身的疼痛所占比率较高，见表4。

表3 干预组及对照组换药后疼痛改善有效率比较 [n(%)]

表4 两组患儿换药过程中的疼痛原因 [n(%)]

2.4两组患儿家属满意度调查干预组患儿家属护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.138，P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿家属满意度调查 [n(%)]

3 讨论

由于学龄前儿童本性较活泼好动，对新鲜事物有较强的好奇心，且家庭中照顾儿童的多为体力和精力较弱的老人，故此年龄段的儿童较容易发生意外损伤。有文献报道3～6岁儿童以跌倒和接触性烫伤为主[4]。特别是烫伤，是学龄前儿童较为常见的意外损伤[5]。在发生此类意外时，及时有效的治疗和护理对于患儿的康复十分必要。在发生此类意外时，不仅会给患儿带来难以接受的疼痛，也会使其受到严重的惊吓。因此就诊时患儿大多哭闹不止，对于治疗的配合度较差[6]。强制性的清创消毒及换药，不仅疼痛，而且会影响伤口的消毒处理，更有可能对患儿带来一定的心理损伤[7]。因此在其身体得到及时有效治疗的同时，给予此类患儿有效的心理干预，使其不良情绪得到一定的安抚，将会使治疗得到最大的优化。

疼痛是一种因人而异的主观感受，于实际存在或潜在的机体损伤相关，主要为一种情感上不愉快的感觉。学龄前儿童的疼痛感受相较于成人，有其自身的特点：学龄前儿童对疼痛的敏感性较高，轻微刺激便可导致儿童强烈的疼痛反应，但其疼痛的持续时间往往又较成人短[8]；且由于儿童不同于成人，不能准确的描述疼痛感受[9]，这于临床上对患儿疼痛的准确评估带来了一定困难。FLACC疼痛量表通过对儿童的面部表情、肢体活动、体位、哭闹程度、可安慰度进行评估观察及评分，能准确反应儿童的疼痛程度，其评估的信效度已得到证实[10]。

通过心理干预的方式减轻患者在医疗过程中的疼痛体验在临床上已广泛开展并取得了较好效果。邬璐怡等[11]在对31例四肢创伤患者进行术前认知心理干预，发现通过心理干预有助于患者增强疼痛忍受力，提高韧性心理及对护理的满意度；毛垒垒等[12]在对膀胱镜检查患者进行心理干预后，有效的减少了膀胱镜检查过程中患者的疼痛；李瑞霞等[13]对行普外科手术的患者进行心理干预后，患者术前焦虑情绪得到了明显改善，还能减少术后切口的疼痛感。心理干预不仅有利于手术的顺利进行，也能促进患者早日康复。

本文结果发现，导致儿童在换药过程中产生疼痛感的主要原因分别为对医疗操作甚至对医生的恐惧感(87.5%)、敷料牵拉伤口(80.83%)及消毒液对伤口的刺激(84.16%)。学龄前儿童心智尚未成熟，在医疗过程中容易产生心理干扰，这种心理干扰主要以心理恐惧为主，这种恐惧对疼痛的严重程度带来较大的影响[14]。部分患儿由于心理恐惧感，故意夸大疼痛的严重性，希望引起医护人员及家长的注意，以停止医疗操作给自身造成的不愉快感；部分患儿本身对“医生”、“护士”这一医疗职业就心存恐惧，认为医护人员的所有医疗操作、行为均能给自身带来痛苦的体验，因而在医疗措施尚未开展前，便提前预判疼痛的敏感性，进而无端的增加医疗过程中的疼痛感。而基于儿童疼痛的特殊性，其对疼痛的敏感性本身高于成人，在换药过程中对伤口不同程度的轻微刺激均可能造成较难被儿童耐受的疼痛，从而增加患儿的心理负担，加重患儿的疼痛体验。我们在对干预组的患儿进行心理干预时，不仅争取到患儿对医护人员的信任感，让患儿了解到医护人员并不是他想象中的那么令人担忧，而是可亲、可敬、可依赖的对象，他的恐惧感会减轻，依从性会增强。同时，在换药实施的整个医疗行为中，通过心理干预，转移患儿的注意力，减轻患儿的疼痛体验；通过鼓励、肯定或家长及社会的参与，让患儿亲自参与换药的整个过程，了解换药流程，伤口痊愈的过程，使其体念其中的乐趣和成就感。不仅治愈了伤病，减轻了疼痛，而且减少了患儿的心理负担，降低了疼痛的敏感度，增强患儿的配合度和依从性，也缩短了换药的时间，提高治疗率。在对患儿的心理干预过程中，间接性与家长互动，使得家长对护理工作也产生了理解与包容，并且通过心理干预减少了患儿在换药过程中的疼痛感，让家长对医疗服务的满意度大幅提升。本文研究结果显示，干预组患儿换药后FLACC疼痛量表评分明显优于对照组，换药过程中疼痛改善的有效率明显高于对照组，家长满意度亦明显高于对照组。

综上，对患儿进行心理干预可有效提高患儿的疼痛耐受性，缓解患儿不良情绪。因此，采用积极有效的心理护理以及及时有效的心理疏导对于消除患儿的恐惧，提高治疗效率有着十分重要的作用。