经皮椎体后凸成形术治疗对责任椎体邻近椎间盘退变及邻近椎体骨折的影响

邬玉林，李天全，周恩瑜，刘 亮

(四川省甘孜州人民医院创伤外科，四川 康定 626000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)是骨科常见疾病，患者主要表现为慢性疼痛，严重影响到其正常生活[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)为微创手术，能够快速缓解患者疼痛、纠正脊柱后凸畸形、促进椎体高度恢复、提高骨折椎体稳定性[2]。理论上来看，PKP可迅速恢复患者骨折椎体刚度，引起椎体应力改变，影响到责任椎体邻近椎间盘退变[3，4]。本文分析PKP治疗对责任椎体邻近椎间盘退变及邻近椎体骨折的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年8月至2017年8月我院收治的OVCFs患者120例，纳入标准：①影像学检查发现有骨质疏松，并且椎体后壁保持完整、前缘高度丢失；②新鲜性骨质，没有脊椎受压表现；③经过MRI检查证实责任椎体邻近椎间盘无退变现象；④单一胸腰段以及腰椎压缩性骨折；⑤适合接受PKP治疗；⑤签署本次研究知情同意书。排除标准：①血管瘤、陈旧性骨折或者肿瘤侵犯等引起的病理性骨折；②已经接受过相关治疗；③多节段压缩骨折；④临床资料不完整；⑤爆裂性骨折，合并椎管占位，或产生神经损伤症状；⑥合并全身系统性病患；⑦能以耐受手术治疗；⑧责任椎体邻近椎间盘存在严重退变。采用数字表随机法分为两组各60例。对照组男24例，女36例，年龄46～78岁[(60.12±6.38)岁]，身体质量指数(BMI)(22.68±2.45)kg/m2；骨密度T(-1.63±0.17)；观察组男21例，女39例，年龄44～76岁[(60.08±6.34)岁]，BMI(22.73±2.48)kg/m2；骨密度T(-1.60±0.16)。两组性别、年龄、BMI、骨密度T等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法对照组给予保守治疗：绝对卧床4周，并在3个月内戴腰围开展间歇性下地康复锻炼，注意防止过度屈曲活动；使用镇痛药物减轻疼痛症状，予以抗骨质疏松药(包括维生素D与钙剂等)促进骨质量恢复，同时康复科医师给予相关物理治疗，并且指导其功能锻炼。

观察组给予PKP治疗：进行局部浸润麻醉处理，选择单侧椎弓根入路方式。患者处于俯卧位，利用C 型臂 X射线机对其责任椎椎弓根体表投影进行准确定位，且标记穿刺点。手术铺巾常规消毒，当使用2%盐酸利多卡因给予局部浸润麻醉完全显效后，在所标记部位皮肤作一条5 mm左右切口。于X射线机引导下，选择椎弓根投影外上缘部位，与矢状面成15°将穿刺针刺入椎体，如果经过内侧壁时，确定侧位透视穿刺针穿透椎弓根行至椎体后缘，则表明穿刺成功。接着继续穿刺，使其达椎体1/2，并于更换工作通道后放进球囊，逐渐扩张球囊，其内压力升为300 psi并且至达椎体上下终板即可停止，然后撤出球囊。继续于X射线机透视下有效注入3 ml左右骨水泥。医护人员术中、术后密切观察患者生命体征平稳情况，确保无神经症状后将其送回病房。术后绝对卧床24 h，之后佩戴支具开展下床活动锻炼，并辅助其功能锻炼，督促患者保持充足睡眠与休息，待X射线片复查结果显示无异常，即可带着医生开的骨质疏松药物离院。两组患者均进行24个月的随访，在24个月时来院接受复查。

1.3观察指标比较两组治疗前与治疗24个月后视觉模拟疼痛(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、椎间盘高度指数百分比(%DHI)、责任椎Cobb角、下位间盘(LD)、上位间盘(UD)MRII值，依据术后邻近椎间盘退变情况分为非退变组与退变组，比较两组一般资料(性别、年龄、BMI)、邻近椎体骨折率、排除邻近椎体骨折情况下VAS评分与ODI。VAS评分为0～10分，评分越高表明疼痛越严重[5]；ODI总分50分，记分方式为：实际评分/50(可能获得的最高评分)×100%，若其中一个问题未答，则为实际评分/45(可能获得的最高评分)×100%，越高预示功能障碍越严重[6]。

1.4统计学方法采取SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后VAS评分、ODI比较治疗前两组VAS评分、ODI比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗24个月后，观察组VAS评分、ODI均低于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分、ODI比较

#与治疗前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

2.2两组治疗前后%DHI、责任椎Cobb角、LD及UDMRII值比较治疗前两组%DHI、责任椎Cobb角、LD及UD MRI I值比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗24个月后，观察组%DHI、责任椎Cobb角、LD及UD MRI I值均低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后%DHI 、责任椎Cobb角、 LD及UD MRI I值比较

#与治疗前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

2.3非退变组与退变组一般资料比较非退变组52例，其中男21例，女31例，年龄(59.13±6.14)岁，BMI(22.62±2.53)kg/m3；退变组68例，其中男24例，女44例，年龄(60.20±6.23)岁，BMI(22.70±2.61)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4非退变组与退变组排除邻近椎体骨折情况下VAS评分与ODI、邻近椎体骨折率比较排除邻近椎体骨折情况下，非退变组与退变组治疗前后VAS评分、ODI组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，退变组责任椎体邻近椎体骨折率高于非退变组(P< 0.05)，见表3。

表3 非退变组与退变组排除邻近椎体骨折情况下VAS评分与ODI、邻近椎体骨折率比较

#与治疗前比较，P< 0.05

3 讨论

PKP为当前治疗OVCFs有效微创手术，临床已经证实了其良好手术效果，特别是PKP治疗方式在短期内迅速减轻OVCFs患者腰背疼痛程度方面的疗效非常显著。PKP主要以局部灌注骨水泥手段实现提高骨折椎体强度以及稳定性目的，可快速改善椎体压缩骨折诱发的疼痛症状。而注入骨水泥后引起的椎体形态以及强度改变，可以改变患者脊柱生物力学，增加远期并发症风险，其中包括邻近椎间盘退变[7，8]。

本研究显示，观察组治疗24个月后VAS评分、ODI、责任椎Cobb角明显低于对照组，与张子方等[9]研究一致。说明相较于保守治疗，PKP治疗OVCFs能有效缓解患者疼痛症状，降低残障程度，促进责任椎角恢复。机体衰老主要部位之一为椎间盘退变，其为年龄、遗传、炎症以及损伤等各类因素共同作用的一种生物学过程，具有较高复杂性。当前临床公认评估椎间盘情况有效工具之一为磁共振，椎间盘退变主要标志即为含水量降低，故椎间盘MRI指数能够灵敏反映患者椎间盘退变程度[10，11]。%DHI从影像学角度，磁共振指数从椎间盘之中水分子信号水平角度评估椎间盘退变[12，13]。研究显示，观察组%DHI、LD MRI I值与 UD MRI I值低于对照组，提示PKP治疗后早期阶段可以加速责任椎体邻近椎间盘退变，这可能与术中注入骨水泥(聚甲基丙烯酸)相关，聚甲基丙烯酸组成包括甲基丙烯酸聚合体以及甲基丙烯酸单体，其中后者具有较强细胞毒性，同时发生聚合反应会放出大量热，使得椎体内血液供应遭到严重破坏。因为椎间盘营养供应来自椎体内血管，如若椎体血供受到损害，会促进椎间盘退变。PKP术中填物灌注导致椎体里面自然生物力学结构发生变化，责任椎上下软骨终板应力处于不同分布状态，使得“蛋壳样”效应遭到破坏，尤其是高压力球囊引起椎体之中应力分布变化非常显著，出现应力高度集中现象，对椎间盘退变起到促进作用[14，15]。研究还显示，非退变组与退变组患者性别组成、年龄、BMI等一般资料比较无明显差异，与何亮等[16]研究结论相符。说明性别、年龄及BMI等一般资料并不属于PKP治疗后邻近椎间盘退变影响因素。非退变组与退变组排除邻近椎体骨折情况下VAS评分与ODI比较无明显差异，退变组责任椎体邻近椎体骨折率高于非退变组，提示PKP治疗并不会影响临床疗效，但其可能引起邻近椎间盘退变，从而增加邻近椎体骨折风险。

综上，PKP治疗OVCFs，能产生确切疗效，但有可能引起邻近椎间盘退变并发症，尽管不会对疗效产生显著影响，但可增加邻近椎体骨折风险。